П Р И С Ъ Д А

6

 

14.11.2014 година, град Варна

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД НАКАЗАТЕЛНО ОТДЕЛЕНИЕ,

на ЧЕТИРИНАДЕСЕТИ НОЕМВРИ ДВЕ ХИЛЯДИ И ЧЕТИРИНАДЕСЕТА ГОДИНА,

в публично заседание, в следния състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО ЯНКОВ

 

ЧЛЕНОВЕ: МИЛЕН СЛАВОВ

 

ИЛИЯ ПАЧОЛОВ

 

секретар Г.Н.

прокурор ПЛАМЕН КОСТАДИНОВ

като разгледа докладваното от съдия ЯНКОВ

ВНОХД № 120 по описа за 2014 година

 

На основание чл.334, т.2, вр.чл.336, ал.1, т.3 от НПК

 

П Р И С Ъ Д И:

 

ОТМЕНЯВА изцяло присъда № 25/29.09.2012 година по НОХД № 234/2012 година на Окръжен съд - Шумен и вместо нея ПОСТАНОВЯВА:

ПРИЗНАВА подсъдимия В.А.Г., ЕГН **********, роден на *** ***, с постоянен адрес гр.Варна, ул."Балатон” № 3, с настоящ адрес гр.Варна, ул. ”Гоце Делчев” № 29, ап.З, българин, българска гражданин, с висше образование, неженен, неосъждан, за НЕВИНЕН в това, че на 28.10.2008 година в МБАЛ АД, град Шумен причинил смъртта на Е.И. Г. ***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност /лекарска практика/, представляваща източник на повишена опасност, регламентирана със следните нормативни актове:

- Закон за здравето — чл.81 ал.1 "всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване”, чл.81, ал.2, т.1 „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”.

- Длъжностна характеристика на лекар в акушеро - гинекологично отделение МБАЛ - Шумен АД: III /римско три/ - основни задължения, точка шест: „Участва активно в наблюдението на пациентите; на хода на протичане на раждането, заболяването и пост оперативния период, осъществява при необходимост консултации с други специалисти”, точка осма алтернатива втора „Консултира с началника на отделение следните случаи: всички тежки случаи и проблемни болни в отделението, случаите с усложнения”, точка петнадесет „решава самостоятелно всички въпроси в рамките на предоставените му права от действащите нормативни документи, точка седемнадесет „спазва стриктно Хипократовата клетва”, IV /четвърто римско/ - Права и правомощия, точка първа „има право да взема самостоятелни решения при изпълнение на длъжностните си функции /приемане на пациенти, диагноза, назначаване на лечение, извършване на различни манипулации и операции, консултации/, като лекар водещ раждането не изпълнил своите служебни задължения, произтичащи от Закона за здравното осигуряване - чл. 81, ал.2, т.1, предл. 1-во и от длъжностната му характеристика, а именно: при условие, че след поставянето на първата таблетка „простин” и установяване на родова дейност е било абсолютно задължително мониторирането на детските сърдечни тонове /ДСТ/ с кардиограф — активно и обективно следене, което е задължително след медикаментозна намеса в процеса на раждането с препарата „простинп - не е наблюдавал непрекъснато ДСТ с кардиографа, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на екипа, поради крето не е взел своевременно решение, относно състоянието на родилката и на плода, за необходимостта от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, като след деянието деецът е направил всичко зависещо от него за спасяването на пострадалия, поради което и на основание чл.304 НПК го ОПРАВДАВА по обвинението му по чл.123, ал.4, вр.ал.1 oт НК.

 

ОТХВЪРЛЯ гражданските искове, предявени от Р.М.А., ЕГН ********** за сумата от 30 000 - тридесет хиляди лева и от И.Н.Г., ЕГН ********** в размер 30 000 - тридесет хиляди лева, представляващи претендирани обезщетения за причинените им неимуществени вреди, срещу подсъдимия В.А.Г..

 

На основание чл.190 НПК ПОСТАНОВЯВА разноските по делото да останат за сметка на Държавата.

 

 

 

ПРИСЪДАТА подлежи на касационна проверка в 15-дневен срок от днес пред ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

       ЧЛЕНОВЕ:1.

 

 

 

                           2.

 

МОТИВИ към ПРИСЪДА №6/14.11.2014г. по внохд №120/14г. на

ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД

 

 

         Настоящото въззивно производство е трето поред, и е образувано след като с решение №340/16.04.2014г. по кнд №1049/2013г. на ВКС на РБ  е отменено изцяло въззивно решение №40/08.03.2013г. по внохд №300/2013г. на Варненски апелативен съд и делото е върнато на същия този съд за ново разглеждане от друг състав.

         Предмет на проверка в това трето въззивно производство е присъда №25/29.09.2012 година по нохд № 234/2012 година на Окръжен съд - Шумен , с която подсъдимият В.А.Г., ЕГН **********, е бил признат за виновен в това, че на 28.10.2008 година в МБАЛ АД - град Шумен причинил смъртта на Е.И. Г. ***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност /лекарска практика/, представляваща източник на повишена опасност, регламентирана със следните нормативни актове:

- Закон за здравето — чл.81 ал.1 "всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване”, чл.81, ал.2, т.1 „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”.

- Длъжностна характеристика на лекар в акушеро - гинекологично отделение МБАЛ - Шумен АД: III /римско три/ - основни задължения, точка шест: „Участва активно в наблюдението на пациентите; на хода на протичане на раждането, заболяването и пост оперативния период, осъществява при необходимост консултации с други специалисти”, точка осма алтернатива втора „Консултира с началника на отделение следните случаи: всички тежки случаи и проблемни болни в отделението, случаите с усложнения”, точка петнадесет „решава самостоятелно всички въпроси в рамките на предоставените му права от действащите нормативни документи, точка седемнадесет „спазва стриктно Хипократовата клетва”, IV /четвърто римско/ - Права и правомощия, точка първа „има право да взема самостоятелни решения при изпълнение на длъжностните си функции /приемане на пациенти, диагноза, назначаване на лечение, извършване на различни манипулации и операции, консултации/, като лекар водещ раждането не изпълнил своите служебни задължения, произтичащи от Закона за здравното осигуряване - чл. 81, ал.2, т.1, предл. 1-во и от длъжностната му характеристика, а именно: при условие, че след поставянето на първата таблетка „простин” и установяване на родова дейност е било абсолютно задължително мониторирането на детските сърдечни тонове /ДСТ/ с кардиограф — активно и обективно следене, което е задължително след медикаментозна намеса в процеса на раждането с препарата „простин - не е наблюдавал непрекъснато ДСТ с кардиографа, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на екипа, поради което не е взел своевременно решение, относно състоянието на родилката и на плода, за необходимостта от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, като след деянието деецът е направил всичко зависещо от него за спасяването на пострадалия, поради което и на основание чл.123, ал.4, вр.ал.1 НК и чл.54 НК го осъдил на една година лишаване от свобода, чието изпълнение било отложено на основание чл.66 ал.1 НК за срок от три години. С присъдата подсъдимият е осъден и да заплати на ищците Р.А. и И.Г. сумите от по 12 000лв. за всеки един от тях, представляващи обезщетения за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането. В останалата им част предявените искове са били отхвърлени. В тежест на подс.Г. са възложени и сторените по делото разноски, както и държавната такса върху уважените граждански искове.

 

Срещу така постановения съдебен акт е постъпила въззивна жалба от адв.Т.К. в качеството му на защитник на подсъдимия В.Г., в която се прави възражение за нарушение на материалния закон. Отправя се към съда искане за отмяна на присъдата и постановяване на нова, с която подсъдимият да бъде признат за невинен и оправдан по предявеното му обвинение, както и да бъдат отхвърлени предявените граждански искове.

         В съдебно заседание подсъдимият и неговият защитник поддържат жалбата изцяло.

          Представителят на Апелативна прокуратура намира жалбата за неоснователна и моли потвърждаване на първоинстанционната присъда.

Повереникът на гражданските ищци счита присъдата за правилна и законосъобразна и също моли нейното потвърждаване.

Апелативният съд на основание чл.314 ал.1 НПК извърши изцяло проверка правилността на обжалвания съдебен акт, и като взе предвид оплакванията направени в жалбата, както и становищата на страните, а също и събраните по делото доказателства, констатира  :

Жалбата на подсъдимия Г. е основателна. Включително и в частта си досежно твърдението за липса на мотиви в атакуваната присъда – поради липса на какъвто и да било анализ на доказателствата и безкритично преписване мотивите на предходния отменен първоинстанционен съдебен акт. Отмяната обаче по реда на чл.335 ал.2 НПК на първия първоинстанционен съдебен акт поставя настоящия съдебен състав в хипотезата на чл.335 ал.3 НПК, чийто императив го задължава да реши делото по същество. В изпълнение на тази задължителност, на указанията в отменителното решение на ВКС на РБ, и на задължението си по чл.13 ал.1 НПК  въззивният съд /като втора инстанция по фактите и по същество/ проведе съдебно следствие. От събраните доказателства в хода на първоинстанционното и въззивното съдебно следствие настоящият съдебен състав приема за установено от фактическа страна следното :

 

Р.А. и И.Г. *** на съпружески начала, като към м. октомври 2008г. св. А. била бременна в деветия месец. На 28.10.2008г. започнала родовата дейност с изтичане на околоплодните води, поради което същият ден около 9.30 часа тя постъпила в АГ отделение при МБАЛ-гр.Шумен. При постъпването била прегледана от д-р Е. З. – дежурен лекар /акушер-гинеколог/ в отделението и д-р М.Н. – завеждащ отделението. Дежурни акушерки за деня /от 7.30 до 19.30 часа/ в отделението били св.П.И., св.С. А. и св.Ж.К.. Било констатирано разкритие от 1,5 сантиметра, д-р З. назначила изследване на кръв, , очистителна клизма и NST, извършила и ултразвуков преглед. Резултатите от ултразвуковата диагностика били вписани в история на раждането /л.26 и следв. т.2 д.п./ от св.П.К. под диктовката на д-р З., след което последната се подписала. В 10.00 часа пациентката била включена на NST - мониторен контрол  за проследяване на детските сърдечни тонове. Поради това, че св. А. била без контракции, д-р З.  назначила и влагалищна таблетка „Простин” по схема – два пъти по половин таблетка с цел стимулиране на родова дейност/вписано вдясно в история на раждането, в графа „Назначение”/, и лично тя поставила първата половина в 10.30 часа. Състоянието и на пациентката и на плода било добро. От 10.30ч. до 12.00 часа през 30 минути св.П.И. извършвала записване в историята на заболяването, като отразявала състоянието на матката, периодичност и времетраене на маточните контракции, както и честотата на детските сърдечни тонове /ДСТ/. Резултатите за ДСТ били получавани чрез мониторен контрол, извършван с кардиотокографски апарат. Тук следва да се отвори скоба за да се отбележи каква е била  организацията на работа в отделението. Пациентките били настанявани в предродилна зала, където се осъществявало наблюдение върху тях до момента на започване на раждането. Самото раждане ставало в родилна зала, която била съседна на предродилната-деляла ги само една преграда. Към 28.10.2008г.  в предродилна зала имало само един кардиотокографски апарат, който проявявал от време на време и дефект – писецът му спирал и започвал да пише само на едно място, поради което и резултатите били само аудиовизуални, без запис. Акушерките наблюдавали монитора и слушали звуковите тонове, след което ги отразявали в медицинската документация /история на раждането/, а контракциите следели като поставяли ръка на корема на родилката. В 13.00 часа поради изтичане на смяната дежурните лекари се сменили – на мястото на д-р З. застъпил д-р В.Г.. Съгласно утвърдения Правилник за дейността в отделението и възприетата и утвърдена практика той бил младши дежурен лекар, а старши дежурен лекар по същото време в отделението била д-р Г.Т.. Старшинството се определяло от стажа на лекарите, по тази причина и като лекар с най-малък стаж в отделението подс. д-р Г. в екипа винаги бил младши лекар. В изпълнение на задълженията си веднага след като постъпил той извършил преглед на пациентките , намиращи се в предродилна зала. По това време те били три – св.Р.А., С.А и още една жена. Първите две били на медикаменти за ускоряване на родилната дейност – А. на „Простин” , А – на „Окситоцин”, при третата жена родилната дейност се развивала нормално и не била необходима медикаментозна намеса. При прегледа на Р.А. д-р Г. не констатирал някаква промяна в състоянието на родилката и плода, което и вписал в история на раждането в 13.00 часа.  А. все още имала неефективна родилна дейност, поради това и три часа след поставяне на първата половин таблетка „Простин”  - в 13.30 часа подс.Г. й поставил още една половин таблетка „Простин” – вагинално, която манипулация била също отразена в история на раждането. Наблюдението над пациентката се осъществявало от св.П.И. и св.С. А., като отразяването на резултатите в история на раждането – ДСТ и маточни контракции, ставало от И. на всеки тридесет минути – до 15.00 часа. Тъй като апаратът бил само един то той последователно се поставял на всяка от пациентките за период от около 10-15 минути, записвали се резултатите, след което се прехвърлял на следващата пациентка. Междувременно С.А започнала да ражда и от 14.00 часа до 15.00 часа д-р Г. бил ангажиран с нея. След като приключил с раждането и последващите го манипулации д-р Г. се върнал в предродилна зала, където в 15.05 часа прегледал  Р.А.. Прегледът бил  извършен на гинекологичен стол в предродилна зала, в съседство с леглото на А.. Г. констатирал малък напредък в родилната дейност – контракциите били вече по-регулярни, но все още доста слаби. На слушалки установил ДСТ – ясни и ритмични, 120 в минута/на гинекологичния стол не се мониторирало с апарата, тъй като прегледа бил кратък – продължавал минута-две/. Веднага след връщането на пациентката на леглото отново бил поставен монитор и били отчетени ДСТ 120 в минута. Така било отразено и в записването в 15.05 часа в история на раждането. Две минути след това – в 15.07 часа било констатирано забавяне на ДСТ до 80 в минута/при норма 120-160/. Г. назначил подаване на кислород на родилката с маска и схема “Н.” венозно. Извикал старшия дежурен лекар д-р Т., запознал я със случая и в 15.25 часа двамата взели решение за извършване на Цезарово сечение. Това било и вписано в историята на раждането, където и двамата се подписали. Вследствие на предприетите от Г. манипулации ДСТ се подобрили – в 15.30 часа били 90-100, а в 15.40 часа достигнали 115-120 в минута/което е в долна граница/. Секциото било извършено в 15.50 часа/ като начало се вписвало времето на първия разрез/ и в рамките на 4-5 минути плодът бил изваден. Екстрахиран бил жив плод от мъжки пол в тежко депресивно състояние и предаден на дежурния неонатолог св. д-р Е.Д. за първична реанимация – предвид на това, че след раждането бебето не изплакало, се наложило вземането на мерки за съживяването му - индиректен сърдечен масаж, обдишване с кислородна маска, а поради невъзстановяване на дишането – и интубиране - поставяне на тръба в дихателната му тръба. След първоначалните реанимационни мероприятия детето било поето от д-р С.Г. – неонатолог, която била повикана по спешност. Тя констатирала, че детето било в крайно тежко състояние, със студени крайници, аритмична силно брадикардична сърдечна дейност, което и вписала в история на заболяването на детето. Продължила с обдишването, но без резултат. След раждането детето нямало дихателна дейност и до смъртта му било на апарат. Практически се водело живородено, тъй като имало единични сърдечни тонове - което означавало, че е с много забавена сърдечна дейност. В 02.35 минути на 30.10.2008г. настъпила смъртта му, без подобряване на състоянието му от момента на раждането. Практически, от самото раждане до смъртта, бебето било в кома без да е идвало в съзнание. След смъртта била направена аутопсия, която констатирала вътреутробна асфиксия – задушаване.

Така изложената фактическа обстановка се установява от събраните по делото доказателствени средства: - гласни – обясненията на подс.Г., показанията на свидетелите Р.А., М.Р., Е.Р., С.В. , С.М., В.Я., Е. З., Е.Д., С.А., Ж.К. – включени в доказателствения материал на основание чл.373 ал.1 вр. чл.283 НПК, показанията на свидетелите П.И., Г.Т.Г., С. Г. – разпитани непосредствено пред въззивния съд/а на първите две – и показанията дадени по нохд №479/2011г. на ШОС – приобщени на основание чл.281 ал.1 т.2 НПК/, показанията на св.М.Н. /починал/, дадени в рамките на нохд №479/2011г. - приобщени по реда на чл.281 ал.1 т.4 НПК ;  - писмени – медицинска документация – история на раждането на Р.А., история на заболяването на новороденото дете, история на раждане на С.А, Правилник за вътрешния ред на МБАЛ-Шумен, Правилник за вътрешния ред в АГ отделение, длъжностни характеристики, а също и посочените по-долу съдебномедицински експертизи.

Назначени са в хода на досъдебното и съдебното производство и четири съдебномедицински експертизи :

- Съдебномедицинска експертиза №50а/2009г. /л.48 т.1 д.п./ - причината за настъпване на смъртта на бебето на св. Р.А.  - тежка асфиксия, възникнала в хода на раждането. Състояние, което се дефинира като нарушение на обмяната на газове (кислород и въглероден диоксид) преди и по време на раждането, водещо до невъзможност за поява и установяване на ефективно собствено дишане и циркулация, непосредствено след раждането на новороденото дете. Установената масивна аспирация на околоплодни води е по-скоро последствие, резултат на неадекватен стимул на дихателния център и невъзможност за установяване на собствено дишане след раждането. Не са установени заболявания на майката Р.А. както по време на бременността, така и при престоя й в родилно отделение. Бременността й е била добре проследявана в женската консултация. Няма предозиране на медикамента „простатин”. Поради липсата на кардиотокографски записи, проследяващи ДСТ от постъпването до родоразрещението, експертите не са в състояние категорично да направят обективни изводи за развитието на асфиксията на бебето хронологично във времето. Индиректно правят заключения за това, че бебето е страдало и преди 15 ч. и цезаровото сечение категорично е закъсняло във времето. Решението за Цезаровото сечение по спешност е взето правилно, но не е своевременно. Доказателство за това е, че бебето е родено с Апгар 1, т.е. само с единични сърдечни тонове. В резултат на това експертите заключават, че причина за вътрематочната асфиксия на плода е закъснялото родоразрешение. Като «живородено дете» се определя новородено, което има доловими пулсации на пъпната връв - т.е. наличие на кръвна циркулация. В конкретния случай има регистрирана сърдечна дейност и отразена в скалата на Апгар и в ИЗ на новороденото. Оплакванията на родилката след повторното поставяне на простин са субективни оплаквания тъй като липсват обективни доказателства за тях. Описаните оплаквания от родилката не са нормални и обичайни за нормално протичащо раждане, въпреки, че същите не са описани в ИЗ. Не може да се изключи оплакванията на Р. Антонова да се дължат на предозиране с лекарството простин. В конкретния случай има пропуски в проследяването на родилката и на практика е изпуснат момента за бързото родоразрешаване чрез Цезарово сечение. Продължителното страдание по време на раждането обяснява раждането на бебето с Апгар 1. Разглежданият случай се отнася за тежка интрапартална (в хода на раждането) асфиксия. Първите минути след раждането са особено критични, тъй като за кратко време трябва да се установи собствено дишане и преустройство на циркулацията на живороденото дете. Липсата на автономно дишане при новороденото дете е част от комплексното полиорганно нарушение. Според вещите лица в конкретния случай има /макар и ненапълно потвърдени/ данни за майчино-фетална инфекция – с оглед кръвните резултати , взети след раждането на бебето, гноевидна секреция от очите и резултата от патологоанатомичното изследване на починалото дете. От рисковите фактори майчино-феталната инфекция стои на първо място като причина за възникване на тежка перинатална /около раждането/ асфиксия.

         - Допълнителна СМЕ №6а/2010 г.  /л.69 т.1 д.п./ - от заключението по нея се установява, че под нарушения в протичането на бременността експертите са имали предвид двата амбулаторни листа, в които са отразени оплакванията на Р.А., че е имала контракции. Въз основа на показанията на св. д-р В. П.-Я., за това, че бременността като цяло е протекла нормално, вещите лица са коригирали даденото от тях заключение, че е имало отклонения или усложнения в процеса на протичането на бременността при А.. Същите са пояснили, че лекарят, който води раждането, е отговорен за вземането на решение относно състоянието на родилката и на плода, респ. за необходимостта от промени в хода на раждането. Организацията на работа в стационара изисква съгласуване и уведомяване на ръководителя на отделението за необходимостта от оперативна намеса. Има ясни показания според добрата медицинска практика за родоразрешение чрез Цезарово сечение. Но всеки конкретен случай се интерпретира индивидуално според условията и параметрите на родилката и акушерския статус. В конкретния случай А. не е имала пълно разкритие, а е имало данни за вътрематочно страдание на плода. При такива данни правилният начин за родоразрешение е Цезарово сечение. След поставянето на таблетка простин и установяване на родова дейност е абсолютно задължително мониторирането на ДСТ (детски сърдечни тонове) с кардиотокограф - активно и обективно следене. Това е задължително след медикаментозната намеса в процеса на раждането с препарата простин. В случая това не е направено. Така не могат да бъдат установени проявите на започваща вътрематочна асфиксия за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на екипа. Тъй като липсват кардиотокографски записи след поставянето на Простина, експертите не могат да уточнят момента на започване на асфиксията, но категорично твърдят, че такава е имало и плодът е страдал дълго. Резултатът и доказателството е раждането на плод с Апгар 1 - единствен признак на живот - едва доловима, забавена сърдечна дейност. В научната литература и медицинска практика има описани симптоми на предозиране с Простин и това най-общо е хиперстимулацията на матката. Субективните оплаквания на А. биха могли да се дължат на предозиране на приложения Простин. Под майчино-фетална инфекция се разбира инфекция, възникнала преди, по време или непосредствено след раждането. Симптомите при това състояние могат да бъдат с ранна изява у новороденото - до 72-я час или да възникнат по-късно. В случая експертите определят като непълни данните за майчино-фетална инфекция поради факта, че по изискванията на добрата медицинска практика за доказването й е необходимо вземането на редица изследвания при клинични прояви за наличието й. В конкретния има данни за налична инфекция определена като майчино-фетална. По литературни данни в около 10% от бременностите има данни за майчино-фетална инфекция, която е причина за възникване на перинатална асфиксия. Тя е на първо място от комплекса рисковите фактори от страна на майката. В разглеждания казус обаче, лекарите са установили инструментално (от записа в 15.07 ч.) наличие на категорични данни за вътрематочно страдание на плода. Такова страдание е имало и преди този час. Секциото е извършено чак в 15.55 ч. и то е абсолютно правилно, но забавено във времето. Отговорност за решението за Цезарово сечение има дежурния лекар. Поради което експертите заключават, че в случая дежурният акушер-гинеколог е нарушил както националния стандарт по акушерство и гинекология, така и правилата на добрата медицинска практика поради недооценяване на установената от записа асфиксия. Има пряка причинна връзка между забавянето на Цезаровото сечение и последвала смърт на плода. Историята на раждането на Р.А. не е достоверна, тъй като има противоречие между написаните декурзуси и реалните резултати от раждането на плод в тежка асфиксия. Това се потвърждава и от съпоставянето на токографския запис от 15.07 ч. и декурзусите, които отразяват хода на родовия процес. Тази документация потвърждава заключението, че състоянието на плода не е прецизно проследявано. По отношение на новороденото, документацията е водена точно според изискванията на стандарта по неонатология.

-  Втора допълнителна СМЕ № 10а/10г. /л.83 т.1 д.п./- заключението по нея уточнява решението за начина на родоразрешаване по естествен път през нормалните родови пътища или чрез операция - Цезарово сечение. Същото се взема от водещият раждането съобразно конкретните условия. Това произтича от правилата на добрата акушерска практика. В дадения случай раждането е трябвало да стане чрез своевременно Цезарово сечение. Има пропуски в мониторирането на бебето. Вторият кардиотокографски запис от 15.07 ч. дава информация вече за тежко вътрематочно страдание на плода, а в 15.55 бебето е родено в тежко депресивно състояние с Апгар 1. Тези два факта са неоспоримо доказателство за продължителното страдание на плода. В добрата акушерската практика е абсолютно задължително мониторирането на детските сърдечни тонове при индукция на раждането (система с Окситоцин или с Простин). Тези медикаменти стимулират маточните контракции, т.е. действат и върху маточно-плацентарния кръвоток, а мониторирането дава информация за състоянието на плода. В. л. поясняват, че няма строго регламентиран нормативен акт, в който да има алгоритми за всеки отделен случай, но всеки се прецизира индивидуално и динамично спрямо акушерските условия. Малкото време, в което е живяло бебето (36 часа) не е дало възможност за разгръщането на категорични клинични белези за майчино-фетална инфекция. Самата майчино-фетална инфекция би могла да бъде причина за възникването на асфиксия по време на раждането, но експертите категорично подчертават, че тя сама по себе си, не би могла да предопредели смъртния изход, а е само допълнителен утежняващ фактор, влияещ неблагоприятно върху резултата от лечението и изхода от заболяването.

- Трета допълнителна СМЕ /назначена от АС-Варна при първото разглеждане на делото – внохд №471/2011г. на АС-Варна , приобщена към доказатествения материал от Шуменски окръжен съд при повторното разглеждане на делото и изслушана непосредствено пред настоящия съдебен състав/ дава отговор на следните въпроси :

·        Досежно настъпването на вътрешно утробната асфикция -  експертите не изключват влошаването на вътрешноматочното състояние на плода да е причинено от простиновата апликация, и то особено след поставената втора доза, при което те  допълват, че влагалищното приложение на простагандини не позволява точно дозиране за разлика от венозната стимулация с Окситоцин, която в дадения случай не е използвана.

·        Базирайки се на мед. документация в. л. достигат до извода , че цезаровото сечение е извършено около 47 минути след патологичния мониторен запис, като според тях това е твърде дълъг период, за да се очаква раждане на плод със запазени жизнени функции. При остро настъпилата вътрешно маточна асфикция на плода, родоразрешението чрез цезарово сечение би трябвало да се извърши максимално след 10-15 минути.

·        Поради липсата на категорични данни за наличието или отсътвието на майчино-фетална инфекция /както и на влагалищен секрет/ , експертите нито могат да потвърдят наличието на такава, нито да отрекат. Поради това и не могат и да се правят никакви изводи за нейното влияние върху плода. 

·        по отношение на повторното интубиране на бебето 40 мин. по-късно - в 16.30 часа: експертите заявяват, че не биха могли да итерпретират причините за реинтубация на детето, тъй като е наличната ИЗ не е посочено какви са способите за интубиране при новородено дете.

·        във връзка със състоянието на белите дробове на бебето и по-точно за неравномерното разгъване на белите дробове въпреки интубацията и изкуствената белодробна вентилация, вещите лица заключават, че в патоанатомичния протокол е описано: „... масивна аспирация на околоплодни води, слуз, плоски епителни клетки в алвеоли, бронхи и бронхиоли....”. Обяснението за наличието на тези материи е  попадане само преди или в хода на раждането. След раждането в конкретния случай поради липса на спонтанно дишане при бебето тези материи не биха могли да попаднат в белите дробове. Именно тази  находка според експертите обяснява и неравномерното разгъване на белите дробове въпреки интубацията и изкуствената белодробна вентилация, поради чисто механични причини а именно, че запушените, водещи към алвеолите бронхиоли, не допускат проникването на въздух в тях и нормалното им разгъване. При правилно извършена иитубация, но при наличие на механични пречки в малките бронхи на белите дробове/ аспирирани материи/, те не могат да се разгънат еднакво. При т.н. „ плавателна проба ” е отбелязано, че левият бял дроб изплува повече от десния, което се дължи на по-доброто му вентилиране. Масивната двустранна дълбока аспирация на околоплодна течност и други секрети в хода на раждането не е позволила последващо разгъване на белодробния паренхим, даже и след повторната интубация.

·        Във връзка с въпроса, кой е първоначалния момент във времето, когато за подсъдимият е съществувала обективна възможност да установи наличието на вътрешноматочно страдание, вещите лица заявяват, че родовият процес не е проследяван непрекъснато чрез акушерски монитор. Приемайки данните от приложената по делото медицинска документация, рязкото влошаване на вътрешноматочното състояние на плода е регистрирано около 47 минути преди извършването на цезаровото сечение, тоест момента е 47 минути преди извършването на цезаровото сечение.  Наличието на вътрешноматочно страдание и липсата на пълно разкритие са били индикация за незабавно цезарово сечение според в. л.  и извършването му след максимално 10-15 минути от констатиране на диагнозата за вътрешноматочна асфикция на плода би предотвратило леталния изход.

·         в. л. са категорични,че подсъдимият е направил всичко зависещо от него след раждането на детето за неговото спасяване, тъй като са извършени всички необходими диагностични и терапевтични действия, описани и изискани от неонологичния стандарт.

 

Действително в заключението на вещите лица по първата /основна/ СМЕ и двете допълнителни – от една страна, и последната допълнителна – от друга, има различие /квалифицирано като противоречие от състава на ВКС на РБ/. То касае единствено времето за настъпване на вътрематочното страдание на плода. По останалите въпроси от значение за делото вещите лица са категорични и поддържат едно единствено становище от началото на производството до момента, а именно : - че причината за смъртта е тежка вътреутробна асфиксия, възникнала в хода на раждането; - че има съмнение за майчинофетална инфекция, която може да е започнала с пукването на околоплодния мехур, но от друга страна категорично за наличие на такава не може да се твърди, тъй като не са правени изследвания на родилката, и не са взети проби впоследствие от починалото бебе; - че родоразрешението чрез Цезарово сечение е правилна стъпка, но закъсняла във времето  и най-вероятно в дадения случай извършването му след максимално 10-15 минути от поставянето на диагнозата би предотвратило леталния изход; - че детето е родено живо , но с показател Апгар 1 /от общо 10/  ,  т.е. констатиран единствен признак за живот – едва доловима и забавена сърдечна дейност. Това от своя страна означава , че не се касае за остра, внезапна асфиксия , а за дълго страдание на плода; - че при медикаментозна интервенция за ускоряване на родилната дейност върху родилката следва да се осъществява непрекъснат мониторен контрол на ДСТ – както при приложение на простагландини, така и при окситоцин.  Различието е едно единствено /както се спомена/ - и то е по отношение на продължителността на вътреутробното страдание на плода. И се касае по-скоро не до различие, а до две хипотези на вещите лица. В основата на  първата от тях стои виждането на вещите лица , че  медицинската документация не е водена изрядно и историята на раждането на Р.А. не е достоверна  -  тъй като има разлики между написаните декурзуси и реалните резултати от раждането на плод в тежка асфиксия  /Доп.СМЕ №6а/2010г. отговор на шести въпрос – л.79 т.2 д.п./. Поради това , а и поради липсата на записи от кардиотокографския апарат, правят извода, че е възможно бебето да е страдало и преди 15.00 часа/СМЕ №50а/09г., отговор на трети въпрос – л.58 т.1 д.п./.  Втората хипотеза /застъпена от вещите лица в третата допълнителна СМЕ – назначена по внохд №471/2011г. на АС-Варна/ е базирана на предположението, че медицинската документация е изрядна , и то е в следния смисъл: „…Ако се приемат за достоверни данните от приложената документация, рязкото влошаване на вътрематочното страдание на плода е регистрирано около 47 минути преди извършването на Цезаровото сечение”. Това становище медиците поддържат и пред настоящия съдебен състав. Нещо повече – на изричен въпрос на съда е ли е възможно в рамките на тези 47 минути плодът да бъде толкова сериозно увреден, те отговарят : „Може , както се вижда…Да, възможно е такова тежко увреждане, класифицирано като Апгар 1 при раждането, да се получи в рамките на тези 47 минути – от първото страдание, първата патология в 15.07часа  до изваждането на детето в 15.50 часа.” /В.л.Проф.И.К. протокол от въззивно с.з. от 19.09.2014г. по внохд №120/14г.  „Да, може тези увреждания да бъдат получени в рамките на времето от 15.07 часа до 15.55 часа, това вече е един много дълъг период”/В.л. Д-р Р.Я.-също там/. Поставеният в основата на първата хипотеза извод /че историята на раждането е недостоверна/ не почива на доказателстваната съвкупност по делото. Аналитичната оценка на поледната не сочи на такова нещо. Разпитани са по делото всички присъствали в предродилно отделение и родилно отделение, имащи касателство към раждането на Р.А.. Това е дежурния екип – старши дежурен лекар д-р Т., младши дежурен лекар д-р Г., дежурните акушерки П.И., С.В., Ж.К., предходния дежурен лекар – д-р Е. З., както и участващите в самата операция /освен Т. и Г./ – д-р С.М. /анестезиолог/ и  д-р С.А. /лекар АГ/, както и д-р Е.Д./неонатолог/. От всички тях отношение към водене на историята на раждането до момента на започването му имат дежурните лекари – Т. и Г./а до 13.00 часа и д-р З./, както и трите дежурни акушерки – И., В. и К.. По безспорен начин чрез  непосредствен разпит пред настоящата инстанция на подс.Г., св.Т. и св.И. се установи чии са записванията в история на раждането на Р.А. от 28.10.2008г. /л.25 и 26 – номерацията е объркана т.2 д.п./. Установява се от разпита на посочените лица /а и от този на д-р М.Н. – Завеждащ АГ отделение/, че към 28.10.2008г. в предродилна зала на отделението е имало само един работещ кардиотокографски апарат, и той е бил с дефект/което не е за чудене – предвид ноторно известния факт с каква стара и некачествена техника се работи в повече от болничните заведения в страната-особено към 2008г., но пък е за съжаление/. Това неприятно обстоятелство предопределяло и начина на работа с апарата –  периодично през определено време се поставял на всяка една от родилките, и след отчитане на резултатите те се вписвали в история на раждането от съответната акушерка. Записи се правели , когато работи писецът на апарата /често спирал и започвал да пише на едно място, поради което не се разбирало нищо/. В конкретния случай за Р.А. има два записа – от 9.55 до 10,25часа , и от 15.07 до 15.25 часа. През останалото време се процедирало по описания начин, тъй като в предродилно отделение имало още две родилки, и трябвало да се следи състоянието и на всяка една от тях. Резултатите били отразявани в история на раждането от св.И., а при прегледите – от подс. д-р Г.. В тази насока са както гласните доказателствени средства, така и писмените – истории на раждането на Р.А. и С.А. Няма основание да не им се даде вяра. В друга насока са единствено показанията на св.Р.А.. В показанията си на досъдебното производство /включени в доказателствения материал по реда на чл.373 ал.1 вр. чл.283 НПК и намиращи се на л.30 и 43 т.1 д.п./ тя заявява, че е мониторирана само два пъти – при приемането си, и в 13.30часа, когато д-р Г. й поставил втората таблетка „Простин” и установил разкритие на матката от 3-4 см. Това обаче не е станало в 13.30часа – тогава преглед на пациентката не е провеждан. Д-р Г. я е прегледал при постъпването си на смяна – в 13.00 часа, когато не е констатирана промяна в родилната дейност и това е и отразено в история на заболяването лично от Г.. Това е мотивирало и Г. да постави втората ½ таблетка „Простин”, което е станало в 13.30 часа, тогава е осъществен и мониторен контрол, и всичко това е надлежно вписано в документацията. Следващият преглед от д-р Г. е извършен в 15.05 часа и тогава именно е констатирано , че шийката е скъсена и има разкритие 3см, и това вписано в история на раждането. Очевидно между показанията на св.А. и обективната действителност има разминаване, което съдът намира че се дължи на изключително емоционалното състояние, в което родилката се е намирала, и на психическото напрежение , под което е била поставена. Такова разминаване се констатира и по отношение на часовото време. Св.А. твърди, че около 14.10 часа й станало зле, започнала да вика, и една санитарка повикала лекарите – Т. и Г. и те се чудили около половин час какво да правят. Вярно е , че Т. и Г. прекарали известно време до родилката, но това е относимо за времето след 15.07 часа , а не между 14.00 и 15.00 часа. В този период от време д-р Г. е бил ангажиран с раждането на С.А, което е видно както от неговите обяснения, така и от история на раждането на А , изискана и приобщена към доказателствата в хода на съдебното следствие пред първоинстанционния съд – л.52 и следв. от нохд №234/2012г. на ШОС. На л.69 е отразено, че в 14.00 часа А „напъва”  и има пълно разкритие, а самото раждане е станало в 14.20часа. Съгласно обясненията на Г. с А той е бил ангажиран от „напъването” до приключването на манипулациите , последващи раждането, т.е. от 14.00 часа до около 15.00 часа. След излизането си от родилна зала извършил преглед на А. – в 15.05часа е отразен в документацията. В този им вид обясненията му отговарят на останалите по делото доказателства – двете истории на ражданията, и на показанията на свидетелите И., В. и Т., поради което и няма никакво основание да не им се даде вяра. Субективните оплаквания на А. не са подкрепени от други доказателства – нито от показанията на акушерките, извършвали наблюдението, нито от Г. /който е бил в родилна зала - през една преграда от предродилна, и е щял да чуе ако има такива страдания/. Отделно от това акушерките са длъжни при усложнения да повикат дежурния лекар, но това не е сторено, а те нямат никакъв интерес да проявяват подобно пасивно поведение. Те завяват , че състоянието на А. е било като на повечето родилки /до констатиране на патологията/. И още нещо  - в 14.40 часа от акушер К. е направена проба за чувствителност към Лидокаин на А.. Това е стандартна процедура, която се провеждала преди раждане, тъй като при нормално раждане понякога се налагало възстановяване на разкъсвания или срязване входа на влагалището, след което се ползвал Лидокаин като обезболяващо. Т.е. към 14.40 часа все още не е имало обезпокоителни симптоми, и медицинският екип се е подготвял за нормално раждане /същата проба е правена и на А, която е родила нормално/. Същевременно след Цезаровото сечение видно от история на заболяването такъв мадикамент не е ползван. Липсват и каквито и да било записвания и в история на раждането, които да отразяват подобни страдания на родилката. Затова и самите вещи лица са заявили, че обективни доказателства за оплакванията на родилката няма.

Всички тези доказателства , обсъдени съвкупно, сочат на извода, че първото страдание на плода е започнало и е регистрирано в 15.07 часа. Затова и съдът възприема втората хипотеза на вещите лица – че страданието на плода е продължило в рамките на 47 минути – от първата регистрирана патология в 15.07 часа  до 15.55 часа, когато е извадено бебето /приема се , че детето се изважда на четвъртата-петата минута от първия срез , който е направен в случая в 15.50 часа/. Това време като продължителност е напълно достатъчно да увреди плода до тежката степен, в която се е родил /в каквато насока са и категоричните твърдения на вещите лица/.

Разминаване между показанията на св.А. и показанията на медицинските служители съществува и по отношение на броя на таблетките „Простин”, използвани за да ускорят родилната дейност. Въпросният медикамент бил назначен от д-р З., която вписала в история на раждането „ Prostin E2 ІІ бр S ½ влагалищно по схема”. Така запписано според д-р Г. това означавало – два броя таблетки простин , които да се поставят по схема – по ½ таблетка във влагалището на родилката. Лично д-р З. поставила първата половинка в 10,30 часа. Втората половина била поставена в 13.30 часа от д-р Г.. Така е вписано и в история на раждането. В тази насока са и показанията на акушерките. Твърди се от А. , че и двата пъти й били поставени по една таблетка – освен тези нейни твърдения обаче други доказателства не съществуват. Вярно е, че родителите й Е. и М.Р.и твърдят, че са закупили и предали в отделението две таблетки „Простин”. Може и да е така, но това не означава, че и двете са поставени на родилката, а и самата тя няма как да види и разбере какво точно количество й е поставено. Затова и съдът в тази насока дава вяра на показанията на медицинския персонал и на записванията в история на раждането. А според вещите лица използването на две по ½ таблетки „Простин” през 3 часа отговаря на медицинските стандарти и е правилна стъпка към ускоряване на родилната дейност/дозировката е 1 таблетка на 6 часа/. Друг е въпроса, че според в.л. Проф. К. по-доброто лекарство е „Окситоцин”, който може да се дозира на капки през система – за разлика от „Простин”, който е на таблетки. Но така или иначе и използването на този медикамент е допустимо от медицинската наука.

При така установените и изложени в тяхната хронология факти следва да се отговори на два основни въпроса : 1. При изразената /установената/ в 15.07 часа патология /намаляване на ДСТ до и под 80 в минута/ какви са били задълженията на д-р Г. като младши дежурен лекар оттам насетне - имал ли е въобще право той еднолично и сам да вземе решение за извършването на Цезарово сечение; 2.  Извършеното в 15.50 часа Цезарово сечение  закъсняло ли е като действие във времето или не.

На първия въпрос – Неговият отговор се съдържа в тези доказателства по делото, от които се установява каква е била създадената организация на работа в АГ отделение на МБАЛ АД-гр.Шумен. С Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на „МБАЛ-Шумен”АД се обособява Стационарен блок в болницата, в рамките на който се обособяват различни отделения, сред  които и Акушеро-гинекологично отделение, което се ръководи от Началник отделение, която длъжност към 28.10.2008г. е била изпълнявана от д-р М.Н.. Той е натоварен с планирането, организацията и контрола на цялостната медицинска дейност в отделението. Като неделима част от общоболничния правилник се явява и създадения Правилник за вътрешния ред на Акушеро-гинекологично отделение при „МБАЛ-Шумен”АД /л.23 т.3 д.п./, изготвен от началника на отделението д-р М.Н. и утвърден от Изпълнителния директор на болничното заведение, който правилник е със задължителна сила за всички работещи в отделението. Съгласно т.VІ.9. от този правилник в отделение АГ има дежурен екип, който се състои от старши лекар и младши лекар, като старшинството се определя от заеманата длъжност и по-големия стаж. В рамките на дежурния екип старшият дежурен лекар е този, който взема окончателни решения и определя поведението заедно с младшия дежурен  при патологични отклонения в раждането, състоянието на раждащата и плода, събира екип за спешна оперативна дейност, както и ръководи и носи отговорност за цялостната дейност на отделението по време на дежурство/стр.9 и 10 от правилника/. Задълженията на младшия дежурен лекар са сведени до следните : -дежури в сектор Родилен; - провежда визитации; - назначава,променя и допълва лечението на хоспитализираните; - хоспитализира бременни за раждане; - оформя първичната документация на новоприетите; - ръководи раждането; - при родилна дейност извършва гинекологични прегледи на 2 часа, на 30 минути следи характера на родилната дейност и ДСТ; - присъства и участва активно в изгонващия и плацентарен период на раждането; - консултира раждащата със старшия дежурен лекар при възникнали патологични отклонения в състоянието на бременната и плода и отклонения в хода на раждането; - участва в спешния оперативен екип при спешни оперативни интервенции; - дехоспитализира пациенти в празнични дни. Безспорно установено е , че дежурният екип на 28.10.2008г. в АГ отделение на „МБАЛ-Шумен”АД е бил в състав д-р Г.Т. – старши дежурен лекар, и д-р В.Г. – младши дежурен лекар. Относими към случая с Р.А. са последните задължения на младшия дежурен лекар/посочени с курсив/. Несъмнено е също така, че спадът на ДСТ под нормалните представлява патологично отклонение в състоянието на плода. Както се спомена по-напред тази патология е възникнала и е била регистрирана /отчетена/ от д-р Г. в 15.07 часа. Веднага след това в изпълнеие на задълженията си той е уведомил старшия дежурен д-р Т., която е била на територията на отделението и в рамките на 2-3 минути е пристигнала в предродилно отделение. След което Г. е докладвал за състоянието на пациентката. Решението за секцио е взето консенсусно от двамата лекари, но окончателното решение се взема от старшия дежурен – в случая д-р Т., това е нейно задължение и правомощие. Също тя е тази, която свиква екип за спешна оперативна дейност – това не е в правомощията на младшия дежурен. Такава е нормативно установената организация в отделението, и тя е стриктно спазена. Доказателства в тази насока са както въпросния правилник, така и показанията на свидетелите д-р Т. и д-р Начев, и обясненията на подс.Г.. Дежурствата в екип, в който крайното решение се взема от старшия дежурен, са обичайна практика в  медицинските заведения – нещо което се потвърждава и от вещите лица пред настоящата инстанция. С оглед изложеното следва да се приеме, че д-р Г. е изпълнил задълженията си, вменени му от Правилника за вътрешния ред на Акушеро-гинекологично отделение при „МБАЛ-Шумен”АД – при възникналото патологично отклонение в плода е консултирал раждащата Р.А. със старшия дежурен д-р Т., и впоследствие е участвал в спешния екип, извършил секциото. Различни от посочените задължения не му вменява и длъжностната му характеристика /л.39 и следв. т.3 д.п./. И съгласно нея той е длъжен да консултира всички тежки случаи и случаите с усложнения. Вярно е, че му е дадена възможност да решава самостоятелно всички въпроси  – но в рамките на предоставените му права от действащите нормативни документи, а цитираният вече правилник не дава възможност на младшия дежурен да взема окончателни решения при патологични отклонения, това е в прерогативите на старшия дежурен.

 

На втория въпрос  - видно от заключението на вещите лица, съгласно добрата медицинска практика следва секциото да бъде извършено до 10-15 минути /в.л. К. приема и до 16-17 мин./ от регистриране на патологията. И те обаче признават, че това е въпрос на организация в болничното заведение, и конкретно – в отделението, а в.л К. директно заявява : „Тук за съжаление у нас все още този принцип в много отделения е трудно осъществим от организационна гледна точка”.

И тъй като много се говори за добра медицинска практика /а и в самата присъда е прието, че е налице „немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност /лекарска практика/” / съдът намира за уместно да направи опит да изясни какво тя представлява.Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ са приети със заповед от 25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването , и се намират на сайта на БЛС. По своята същност и съдържание по-скоро представляват етични правила. Тук съдът ще си позволи по отношение на тези правила да цитира мнението на акад. Д.Д., председател на Съюза на учените в България и един от водещите хирурзи в страната, и то дотолкова доколкото той е направил много добър паралел между медицински стандарти и добра медицинска практика : „Медицинските стандарти по своята специфика са административен документ, а лекарите в своята работа трябва да се ръководят от Правила за добра клинична практика, които да бъдат разработени  от научните дружества по специалности. Здравната каса, администраторите и фармацевтичните компании не могат да имат влияние върху свободата на лекаря да избира метод на лечение, нито да се намесват и да определят неговите решения. При нас се получи някакво смесване на понятието „стандарти” и „правила за добра практика”, това, което трябва да е ясно обаче е, че лекарят е призван да лекува по начин, който е избрал сам, но който е одобрен и препоръчан от най-добрите в гилдията. Именно това са Правилата за добра практика и те трябва да бъдат разработени от научните дружества, за да подпомагат и насочват лекарите. Тези указания за практикуващите лекари не  трябва да се превръщат в задължителни и по тази причина не  би следвало да зависят от административните органи в сектора, докато медицинските стандарти са административен документ, определящ оперативното функциониране на сектора”.  След това отклонение следва да се отбележи , че правилата за добра медицинска практика не са източник на задължения за лекарите. Такива са медицинските стандарти /по специалности/, които се приемат и утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването - стандартите са тези, които определят изискванията към медицинската дейност по специелности, с оглед качеството на медицинската помощ и защита интересите и правата на пациента. Относими към случая са  Наредба № 32 от 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" (обн., ДВ, бр. 6 от 2009 г.; изм. и доп., бр. 64 и 95 от 2010 г. и бр. 103 от 2011 г.),  както и отменилата я НАРЕДБА № 12 от 21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология", издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 66 от 8.08.2014г. Или по-скоро биха били относими – защото нито една от тях не е действала към 28.10.2008г., т.е. тогава не е съществувал и не е бил одобрен медицински стандарт по  Акушерство и гинекология. Поради тази причина и от нормативна гледна точка нищо не е задължавало лекарите към 10.2008г. да извършват цезаровите сечения в определен срок. Такъв се въвежда едва с първата от посочените две наредби -   Наредба № 32 от 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" /обн., ДВ, бр. 6 /23.01. 2009 г./, в която с §1 т.28 от Допълнителните разпоредби се дава дефиниция на спешно цезарово сечение и тя е : "Спешно цезарово сечение (ЦС)" е цезарово сечение, индикациите за което:

а) са поставени не повече от 2 часа преди извършване на кожния разрез;

б) представляват заболяване (състояние), което в конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен, отколкото самото цезарово сечение.

         Асолютно същата дефиниция се съдържа и в действащата понастоящем Наредба №12/21.07.2014г. , но под т.21 от Допълнителните разпоредби. Т.е. от шест години вече е прието, че спешното цезарово сечение тряба да бъде извършено до два часа от поставянето на диагнозата, от индикацията. Как тогава да се приеме, че секцио извършено през 2008г. на 43-та минута от установяване на патологията е забавено във времето? Липсват каквито и да било нормативни изисквания за извършване на секцио в какъвто и да било срок през 2008г., но дори и сега да бъде извършено такова в рамките на два часа от възникването на индикацията за това, то би било  извършено във времева рамка, допустима от закона. Затова и действията на подс.Г. не съставляват престъпление. Както е отбелязано в т.6 от Постановление №2/79г. на Пленума на ВС на РБ :” Текстът на чл.123 НК е бланкет, който по отношение на задължителните в конкретния случай заповеди или запрети се позовава на правила и норми от съответен нормативен или поднормативен акт, които конкретизират дължимото поведение на виновния и признаците на престъпния състав. Следователно няма да е налице престъпление по този текст , ако не се установи, че е нарушено определено правило или норма от съответен нормативен акт.”  А в случая безспорно се установява, че посочените в присъдата /и в обвинителния акт/ норми не са нарушени от подсъдимия. Вменени му са във вина /съответно е признат за виновен/ и за нарушения на норми от Закона за здравето. Следва да се отбележи че тези норми са общи, не съдържат конкретни предписания, и не могат да са източник на задължения, те са по-скоро пожелателни. Къде се съдържат задължения за подсъдимия в качеството му на лекар-ординатор  и младши дежурен лекар в дежурния екип в АГ отделение в „МБАЛ Шумен”АД  бе посочено по-горе, както и бяха изложени съображения какви точно са те, и защо не са нарушени – става въпрос за Правилника за устройството на АГ отделение и длъжностната характеристика. Не е налице и другото /твърдяно от прокуратурата и прието и от съда/ нарушение -  че не осъществявал непрекъснат мониторен контрал на ДСТ. Първо  - не е посочено откъде произтича това задължение, и второ – не може да се вмени във вина на лекарите в отделението липсата на техника. Отговорността за това е изцяло на лечебното заведение, което следва да я осигури. При положение , че това не  е сторено/както в случая/ то за медиците  не остава друга възможност освен да се справят с наличната техника – това и са правили в АГ отделение в „МБАЛ-Шумен”АД – местейки апарата от жена на жена за определен период от време, и ползвайки само аудиовизуалните резултати от изследването/косвани доказателства за дефект на този апарат се съдържат и в показанията на св.А., която заявява, че имало момент когато се чудели акушерките какво става с апарата/ . На трето място – макар и с наличната техника персоналът се е справил -  след като първото страдания на плода е установено/в 15.07часа/, т.е. не липсата на апаратура и прекъсването на мониторния контрол /за да се мести от жена на жена/ са причина в крайна сметка за настъпилата смърт на детето. И затова правилният отговор на втория зададен по-горе въпрос би бил : Съгласно добрите медицински практики въведени в Европа Цезаровото сечение е закъсняло във времето, съгласно обаче нормативната уредба в България то е извършено своевременно – първият срез е направен в 15.50 часа -  43 минути след констатиране на  патологията  в 15.07 часа, т.е. в рамките на установените 2 часа от медицинския стандарт по АГ /който следва пак да се упомене, че към онзи момент не е и съществувал/. Трябва да се държи сметка и за това, че постигането на максимална бързина при извършване на секцио /и въобще на операции/ е обусловено както вече се спомена и от организацията в съответното медицинско заведение, но не само от нея – необходимо е и технологично време, в рамките на което да се подготви операционна, да се извършат дейности по стерилизация, да се събере екип /в случая все пак той е бил на територията на болницата, но практиката е да изчаква на повикване – което би отнело още повече време/. Може би именно всичко това е съобразил законодателят приемайки като стандарт за своевременност време от порядъка на 2 часа.

         Затова и действията на д-р Г. са обективно несъставомерни – той не е нарушил задълженията си и правилата, въведени с Правилника  на АГ отделение, и не съществуват нормативно установени правила, които той да е нарушил. Обективната несъставомерност на деянието означава и липса на престъпление, поради което и настоящата инстанция призна подсъдимия за невинен и го оправда по предявеното му обвинение.

         Като последица пък от това бяха отхвърлени и предявените от ищците граждански исокве.

        

При тези си съображения съдът постанови въззивната присъда.

 

 

 

 

Председател :                                       Членове :