Р Е Ш Е Н И Е

 

 

127/09.07.2018 г.

 

 

Град Варна

 

В  ИМЕТО  НА   НАРОДА

 

 

ВАРНЕНЕСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД                                    

Наказателно отделение

На десети май 

Година две хиляди и осемнадесета

В публично заседание в следния състав:

                       

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЛОЛОВА

                    ЧЛЕНОВЕ: ПАВЛИНА ДИМИТРОВА

АНГЕЛИНА ЛАЗАРОВА  

 

 

Секретар Петранка Паскалева

Прокурор Ст. А.

като разгледа докладваното от съдия Павлина Димитрова ВНОХД № 121 по описа на съда за 2018 г., за да се произнесе взе предвид:

 

 

Предмет на въззивна проверка е присъда № 2 от 16.01.2018г., постановена по НОХД № 856/17 г. от Варненски окръжен съд, с която подсъдимият П.М.А. е бил признат за ВИНОВЕН в извършване на деяния по НК, както следва:

 

- чл. 123, ал. 1 от НК, за това, че 26.02.2015 г. в гр. Варна, като лекар, със специалност „Акушерство и гинекология“ в „Амбулатория - медицински център за доболнична помощ“ ЕООД /„АМЦДП“ ЕООД/ гр. Варна, въз основа на сключен договор от 05.01.2015 г. и в Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение /СБАГАЛ/ „Професор д-р Димитър Стаматов“ ООД Варна, въз основа на сключен договор между двете медицински заведения от 02.10.201З г. и допълнително споразумение към него от 02.10.2013 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на медицинска професия – специализирани медицински прегледи и дейности в областта на акушерството и гинекологията, представляваща източник на повишена опасност, нарушил:

- т. 1.7. и т. 1.9. глава XIX от Наредба № 19 от 22.12.2014 г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването /обн. ДВ, бр.106 от 23.12.2014г/., в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на плода - „анте - и интрапартална асфикция на плода“ и „застрашаваща или станала руптура на матката“, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение, по смисъла на § 1 т. 28 б. „б" от същата наредба,

- чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ в частта „качество“ на медицинската помощ, като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонване на плода – прилагане на цитотек за индукция на раждането след направено преди 9 години цезарово сечение, прилагане на метода на Кристелер и два пъти налагане на вакуум екстракция на плода, като  причинил по непредпазливост смъртта на плода на К.Х. Т.с ЕГН: **********, хоспитализирана в Родилно отделение на СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов“ гр. Варна.

Наложено е наказание при условията на чл. 54 от НК - ТРИ ГОДИНИ ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА при първоначален ОБЩ затворнически режим, както и ЛИШАВАНЕ ОТ ПРАВО ДА УПРАЖНЯВА ПРОФЕСИЯТА „ЛЕКАР“ СЪС СПЕЦИАЛНОСТ „АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ“ за срок ОТ ТРИ ГОДИНИ;

- по чл. 134 ал. 1 т. 2  от НК, за това, че на 26.02.2015 г. в гр. Варна, като лекар, със специалност „Акушерство и гинекология“ в „Амбулатория - медицински център за доболнична помощ“ ЕООД /„АМЦДП“ ЕООД/ гр. Варна въз основа на сключен договор от 05.01.2015 г. и в Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение /СБАГАЛ/ „Професор д-р Димитър Стаматов“ ООД Варна, въз основа на сключен договор между двете медицински заведения от 02.10.2013 г. и допълнително споразумение към него от 02.10.2013 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на медицинска професия – специализирани медицински прегледи и дейности в областта на акушерството и гинекологията, представляваща източник на повишена опасност, нарушил:

-       т. 1.9. глава XIX от Наредба № 19 от 22.12.2014г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването /обн. ДВ, бр.106 от 23.12.2014г./, в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на майката - „застрашаваща или станала руптура на матката“, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение, по смисъла на § 1 т. 28 б. „б“ от същата наредба,

 

- чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ в частта „качество“ на медицинската помощ като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонване на плода – прилагане на цитотек за индукция на раждането след направено преди 9 години цезарово сечение, прилагане на метода на Кристелер и два пъти налагане на вакуум екстракция на плода и причинил по непредпазливост средна телесна повреда на К.Х. Т.с ЕГН: **********, изразяваща се в руптура на матката в областта на оперативния цикатрикс, довело до разстройство на здравето, временно опасно за живота.

Наложено е наказание при условията на чл. 54 от НК - ЕДНА ГОДИНА ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА при първоначален ОБЩ затворнически режим;

 

На основание чл. 23, ал. 1 от НК е определено общо наказание на подс. подсъдимия А., най-тежкото от тях, а именно ТРИ ГОДИНИ ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА при първоначален ОБЩ затворнически режим, като е ПРИСЪЕДИНЕНО и наказанието ЛИШАВАНЕ ОТ ПРАВО ДА УПРАЖНЯВА ПРОФЕСИЯТА „ЛЕКАР“ СЪС СПЕЦИАЛНОСТ „АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ“ за срок ОТ ТРИ ГОДИНИ.

 

Със същата присъда подсъдимият е осъден да заплати на ч. обвинител Кр. П. направените разноски за адвокатски хонорар, както и в полза на Държавата направените по делото разноски.

 

Недоволен е останал подс. А., който чрез защитниците си – адв. К. Ц. ***/ -от първоинст. съд и адв. М. Р. ***/- упълномощен за пред въззивния съд, обжалва така постановената присъда. В депозираната жалба от адв. К. Ц. се навеждат доводи за несправедливост на наложеното наказание за деянието по чл. 123 ал. 1 от НК с искане за изменение  на присъдата и преквалифициране на същото в такова по чл. 123 ал. 4 от НК с приложение на разпоредбата на чл. 66 ал. 1 от НК и отмяна на кумулативното наказание по чл. 37, т.7 от НК. В жалбата на упълномощения за пред въззивния съд защитник – адв. М. Р. се поддържа, че присъдата е неправилна с твърдения, че е незаконосъобразна, необоснована и постановена при допуснати съществени процесуални нарушения, а определените наказания са явно несправедливи. Отправят се три алтернативни искания пред настоящата инстанция: за отмяна на присъдата и постановяване на нова, с която подс. А. да бъде изцяло оправдан; за отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане на първоинст. съд или на прокурора; за изменението й, като се намали наложеното наказание от три години лишаване от свобода, с приложение на разпоредбата на чл. 66 ал. 1 от НК. В допълнение към депозираната от адв. М. Р. жалба се излагат подробни съображения във връзка с твърденията за неправилност на постановения първоинст. съдебен акт, като включително се прави искане за отмяна на присъдата и прекратяване на наказателното производство, на основание чл. 24 ал. 1 т. 6 от НПК, вр. чл. 4 параграф 1 от Протокол № 7 към ЕКПЧ, вр. ТД № 3/15г на ОСНК на ВКС. 

В допълнението към депозираната от адв. М. Р. жалба се правят доказателствени искания – за назначена повторна СМЕ с участие на други вещи лица, с конкретно поставени въпроси; за приобщаване към доказателствения материал на редица писмени материали, надлежно описани и представени с допълнението, и за разпит на един свидетел за характеристични данни за подсъдимия. Поради несвоевременното представяне на допълнението към жалбата, с оглед датата на насроченото съдебно заседание пред въззивната инстанция, съставът на АС-Варна се е произнесъл по исканията в открито заседание, след изслушване становищата и на другите страни в процеса : оставено е без уважението искане за допускане на повоторна СМЕ; допуснат е до разпит водения от защитата на подсъдимия свидетел Капка И.; приобщени са към доказателствения материал по делото представените от защитата писмени доказателства: медицинско направление от 30.04.2018 г.; решение № 1827/11.05.2016 г. по гр.д.№ 14919/2015 г. на ВРС, 9 състав; личностна характеристика изх.№ 2303/23.01.2017 г.; решение № 776/26.02.2018 г. по гр.д.№15701/2017 г. на ВРС, 24 състав; заповед № ЗД/Д-В-137/26.05.2017 г.на Дирекция «Социално подпомагане» Варна; епикриза ID 71086 на Първа психиатрична клиника при Университетска болница Света Марина“ Варна; личностна характеристика от 23.01.2017 г.; акт за раждане на Д.К.Д.; оставено е без уважение искането за приобщаване към доказателствения материал и върната на защитата статия от онлайн списание „Медицински дайджест“ – „нови стандарти в индукция на раждането“ от *** година.

 

Пред състава на АС-Варна се проведе въззивно съдебно следствие, в хода на което бе разпитана водената от защитата на подс. А. свидетелка Капка И..

 

В пледоарията си по същество пред въззивния съд, представителят на АП-Варна излага доводи за правилност на фактическите и правни изводи на първоинст. съд, допълнително анализирайки събраната доказателствена съвкупност, като акцентира на действията на подс.А., квалифицирайки ги като неправилни от една страна, а от друга -и като несвоевременни и довели до настъпване на вредоносните последици за постр. Кр. П. и детето, което е носела. Счита, че видът и размерът на наказанията са били правилно определени, като предлага на въззивния съд да обсъди възможността за приложение на института на условното наказание, с оглед данните по делото, че подсъдимият и съпругата му отглеждат малолетното дете на дъщеря си, която от своя страна е със сериозни здравословни проблеми.

Поверениците на частните обвинителни Кр. П. и Н. П. – адвокати П. В. и  Ант. А.,***, оспорват жалбите на подс. А. и допълнението към втората жалба, като развиват доводи в насока на правилност на постановената от ВОС присъда и молят тя да бъде изцяло потвърдена. В с. з. представят в писмена форма възраженията си.

Частният  обвинител Кр. П. в пледоарията си по същество акцентира на неправилно използваните методи при извършване на раждането от подс. А., които не се вместват в понятието „добра лекарска практика“, както и досежно оспорването от страна на защитата, дали и кога един плод в утробата на жена е човешко същество, с оглед сътавомерността на деянието по чл.123 от НК.

В пледоарията си пред въззивния съд защитата на подс. А. - адв.М. Р., поддържа изцяло така депозираната жалба с допълнението към нея.

В последната си дума пред настоящата инстанция подс.А. изразява съпричастност и съжаление във връзка със загубата на ч. обвинители, като предоставя на съда да реши.

 

Варненският апелативен съд, след като прецени доводите и становищата на страните, изложени в жалбите /и допълнението/  и доразвити в съдебно заседание, както и след цялостна служебна проверка на присъдата на основание  чл. 313 и чл. 314 от НПК констатира, че жалбата на подс. А. е частично основателна – само досежно справедливостта на наложеното наказание.

 

Преди да пристъпи към обсъждане на жалбите по същество, съставът на АС-Варна следва да даде отговор на два от поставените в жалбата и в хода на възъзивното производство въпроси: 1. на искането за прекратяване на наказателното производство на основание чл. 24, ал.1, т.6 от НПК; 2. във връзка с доводи за допуснато съществено процесуално нарушение от страна на – 1. прокурора, доколкото обв. акт не отговаря на изискванията на чл.246 ал.2 от НПК, тъй като в посочените като нарушени законови и подзаконови нормативни актове не са детайлно конкретизирани действията на подс., намиращи се в пряка причинно-следствена връзка с вредоносните последици, което от своя страна не позволява на подс. да разбере обвинението и да се защитава по него; - 2. - първоинст. съд, състоящо се в проява на пристрастност и предубеденост, т. к. при анализа на доказателствата съдът е отчел отразените в НП нарушения, допуснати от подс. А.,  илюстрирайки обвинителния си уклон, като е коментирал само някои отделни фрагменти от доказателства, които подкрепят обвинителната теза, демонстирайки предубедеността си към нея, включително използвайки и крайни квалификации по отношение личността и действията на подс. при индивидуализацията на наказанието и като краен резултат, делото не е решено от независим, обективен и безпристрастен съд; - липса на мотиви, т. к. не ставало ясно, как е било формирано вътрешното убеждение на съда /на кои фактически изводи на съда на кои доказателствени източници са основани; съображения защо не споделя доводите и възраженията на защитата срещу доказаността на обвинението/; съображения и аргументи относно субективната страна на деянието; липса на правни изводи, както и на противоречиви мотиви, от които не може да бъде установена действителната воля на съда.

 

1. Прекратяване на наказателното производство е било извършено с разпореждане от 13.03.2017г по реда на чл. 250 ал. 1 от НПК/стар/ от съдия-докладчик по НОХД № 166/17г по описа на ВОС. Същото е било обект на проверка от състав на АС-Варна по ВНОХД № 166/17г, който го е отменил с решение № 192 от 14.07.2017г и е върнал делото за разглеждане от друг състав на същия съд от стадия на подготвителните действия на съдията-докладчик. Доколкото обаче подобно искане отново се прави, според настоящия въззивен състав, се дължи ново произнасяне, т. к. всеки съд /съдебен състав в случая/, разглеждащ делото опо същество, е суверенен в преценката си по този въпрос.  С оглед на изложеното и като взе предвид наличните по делото писмени доказателства, въззивният съд в настоящия си състав, също не прие наличието на двете кумулативно изискуеми предпоставки за приложението на обсъждания принцип "non bis in idem", а именно административната процедура по административнонаказателно производство, водено против А., да е наказателно по природа /bis/:

Няма съмнение, че посочените в НП нарушения на нормите на чл.86, ал.1 и по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето принадлежат към административната сфера на правна регулация -  административно-наказателното производство е първо по време, приключило е с налагане на административни наказания на д-р П. Атанасова – „глоба“ в размер от по 600 лева. Фактическото основание за ангажиране на отговорността му се явяват нарушения на норми от Закона за здравето, относими към "предоставянето на качествена медицинска помощ на гражданите", т. к. „…всеки пациент има право на …сигурност и безопасност на диагностичните и лечебни процедури, провеждани по време на лечението му…“. Наличието обаче на първия критерий "Енгел", не е достатъчно за претендираното от защитата приложение на чл. 6 от ЕКПЧ. Необходимо е да се съобразят характера и естеството на нарушението, които зависят от два подкритерия – а/обхвата на нарушената норма, свързан с кръга на адресатите, разгледан в контекста на защитените обществени отношения и б/ целта на наказанието, която не бива да се бърка с вида и тежестта на предвиденото от съответната приложима норма наказание, съгласно третия критерий “Енгел”.

Анализът на данните от административнонаказателното призоводство налага следните изводи относно естеството на защитаваните интереси  и кръга задължени лица: отправна точка за това са съществуващите разпоредби на Закона за здравето, уреждащи както принципите на здравеопазване, гарантиращи конституционно закрепено право съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България, така и конкретни задължения на очертани субекти, които при изпълнение на служба, функция или дейност, осигуряват спазването на тези принципи. Логическото и граматическо тълкуване на нормите на чл.86, ал.1 и по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето сочи, че нейни адресати могат да бъдат само лица, които осъществяват определени функции, при това свързани само с болнична медицинска помощ. Нещо повече, вменените като нарушени от д-р А. медицински стандарти се отнасят до строго регламентирани специфични медицински процедури, в резултат на което в още по-голяма степен е стеснен обхвата им, където като нарушени норми са визирани такива, отнасящи се до дължима медицинска грижа /в частта "своевременност и достатъчност/. Предвидените в цитираните по-горе административно-наказателни норми целят да гарантират, че лицата – техен адресат, спазват конкретни професионални правила и поради това имат предимно дисциплиниращ характер, а не и наказателен, чиято цел по правило е възпираща и наказваща. /делото "Курдов и Иванов срещу България“,(жалба 16137/04),  т. 39 и 43/.

Във връзка с третия критерий „Енгел“, касаещ вида и суровостта на санкцията, доколкото същият е даден при условията на алтернативност, неговата важност в случая не е решаваща, тъй като другите критерии, обсъдени по-горе, налагат за настоящия състав на АС-Варна извода за отсъствие на наказателен характер на осъществената по отношение на подс. А. административна процедура.

За пълнота на настоящото изложение обаче следва да се отбележи, че е налице само първата предпоставка (idem) на забраната по чл. 4 от Протокол № 7 на ЕКПЧ: внимателният прочит на обстоятелствата, описани в обвинителния акт /тези, за които първостепенния съд се е произнесъл с осъдителна присъда/, съответно в НП, касаещи времето, мястото и обстановката при осъществяване на деянията, лицата, участвали в инцидента, вида на интервенцията и обстоятелства по протичането й, както и хронологията на развилите се събития, действията на подсъдимия и последвалата смърт на плода и руптура на матката на пациентката, наложи за настоящия въззивен състав този извод.

 

По изложените съображения АС-Варна в настоящия си състав, не намери основание за прекратяване на наказателното производство на основание чл. 24, ал.1, т.6 от НПК и счете, че за конкретния случай е неприложима задължителната практика на ТД № 3/15 г. на ОСНК на ВКС.

 

2. Не могат да бъдат споделени и наведените доводи от защитата за допуснато съществено процесуално нарушение:

- от страна на прокурора - няма нарушение на разпоредбата на чл.246 ал.2 от НПК, тъй като описаната фактическа обстановка в обв.акт е ясно и детайлно изложена, включително и досежно действията и забавената преценка на подс. А., равняваща се на бездействие, изразило се в забавяне на вземане на решение за пристъпване към цезерово сечение, ясно и точно са посочени виновно нарушените според прокурора разпоредби на Закона за здравето – чл. 81 ал. 2 т. 1  и по т. 1.7. и т. 1.9 от гл. XIX от Наредба 19/22.12.2014 г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. Съдържанието на внесения обв. акт, преценено в светлината на указанията на ТР 2-2002-ОСНК, дава възможност в процесуално изискуемата степен на подс. А. да научи причините за обвинението, които според прокуратурата, обосновават съставомерността на деянията и начина на извършването им. Подс. А. е разбрал за какво е обвинен, като е заявил лично това пред ВОС – л. 108 от НОХД № 856/17г по описа на ВОС, давайки обяснения по възведените му обвинения;

 

- от страна на първоинст. съд:

1. не е налице допуснато съществено процесуално нарушение от страна на първоинст. съд при разглеждане на делото и постановяване на присъдата, изразяващо се в проява на пристрастност и предубеденост на съдебния състав, респ. делото да не е било решено от независим, обективен и безпристрастен съд: ВОС не може да бъде упрекван за това, че при формиране на своите фактически, а от там и правни изводи, се е съобразил със събраните на досъд. пр-во и по НОХД № 166/17г по описа на ВОС писменни доказателства, част от които са и материалите по развилото се административно-наказателно производство по отношение на подс. А. и дейността на  СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" ЕООД, гр. Варна, включително и констативен протокол №27-89/07.05.2015г. на ИА „Медицински одит“. Подходът на първостепенния съд е бил абсолютно правилен, защото е налице тъждество на деянието – наличие  на елемента idem, както бе отбелязано по-горе;  колкото до начина на структуриране на мотивите към присъдата, както и на вида и естеството на използваните в мотивите изразни средства, квалификации и оценка на действията на подсъдимия, принципното виждане на настоящия въззивен състав е, че изцяло в правомощията на първостепенния съд е да прецени начина на излагане и обективиране на волята си, като в конкретния случай не са надхвърлени приетите и допустими станадарти затова;

2. не е налице липса на мотиви или наличие на противоречиви такива, от които не може да бъде установена действителната воля на съда: принципно, липсата на мотиви на първоинстанционна присъда се отъждествява с пълна липса на съображения от решаващия съд, или с липса на такава част от мотивите, която се отнася до въпроси, на които трябва да се отговори с присъдата, както и когато мотивите са толкова формални и незадълбочени, че не дават възможност да бъде разбрано какво е възприел решаващият съд. Липсата на мотиви означава невъзможност както за страните, така и за горната инстанция, да проследи по какъв начин е формирано вътрешното убеждение на решаващия съд. Настоящият случай не е такъв - в мотивите на присъдата ВОС е изложил съображения по въпросите, визирани в чл. 301 от НПК. Съдържанието на мотивите на присъдата отговаря на законовите изисквания, посочени в  чл. 305, ал. 3 от НПК, т. к. е изложена възприетата фактическа обстановка, доказателствената основа, послужила за изграждане на фактическите изводи, както и съображенията за съставомерността на деянието и е обективиран процесът на индивидуализация на наказанието. Лишено от основание е твърдението за липса на доказателствен анализ, както и за формален подход към извършването му, защото в мотивите е налична преценка на събраните по делото доказателства и доказателствени средства, като са изложени съображения по отношение на тяхното кредитиране; направен е доказателствен анализ /макар и не достатъчно подробен и прецизен/, като след преценка на взаимна кореспонденция между свидетелските показания с писмените доказателства и заключението по СМЕ са изведени фактите, значими за съставомерността на деянията. В тази връзка настоящата инстанция намира за нужно да отбележи, че мотивите на първоинстанционната присъда, макар и не особено аналитични и задълбочени /с оглед направените възражения в пледоариите по същество/, отговарят на изискванията, посочени в  чл. 305, ал. 3 от НПК и константната съдебна практика, т. к. дават възможност да се разбере, какво е възприел решаващият съд, изложени са съображения по въпросите, визирани в чл. 301 от НПК. Доколкото въззивният съд е втора инстанция по фактите, не съществува пречка в настоящото решение да се даде отговор на тези възражения, които поначало се поставят на вниманието й.

 

След като отхвърли искането на защитата на подс.А. за прекратяване на наказателното производство, както и за отмяна на присъдата поради допуснати съществени процесуални нарушения на досъд. производство и от страна на първоинст. съд, въззивната инстанция пристъпи към разглеждането на казуса по същество и прие, че фактическата обстановка е изяснена от първоинстанционния съд - по делото са събрани по съответния процесуален ред всички доказателствата, необходими за неговото правилно решаване. Във връзка с релевираните в жалбата на защитата на подс.А. доводи, в хода на проведено въззивно съдебно следствие се приобщиха към доказателствената съвкупност показанията на свидетелката Капка Атанасова и писмените доказателства, имащи отношение към личността на подс. Извършеният собствен анализ на всички доказателства, дава основание на въззивната инстанция да приеме идентична с възприетата от Варненския окръжен съд фактическа обстановка, а именно:

 

Подс. П.А. е български гражданин, женен, неосъждан, роден е през 1943г, от 1972г е с мед. образование „лекар“, а от 1978г и със специалност „Акушерство и гинекология“. От ноември 1978г до пенсионирането си през ноември 2010г е работил в  СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна като ординатор, зав. отделение, завеждащ АГ поликлиника и управител. След като се пенсионирал, подс. А. продължил да работи по същата специалност възоснова на сключен граждански договор с „Амбулатория - медицински център за доболнична помощ" ЕООД гр. Варна /"АМЦДП" ЕООД гр.Варна/, като сградата, в която се помещавал центърът, се намирала в двора на болницата. По сключен договор от 02.10.2013г. между СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна и „АМЦДП" ЕООД гр.Варна, пациентите на АМЦДП" ЕООД гр.Варна били насочвани за хоспитализация и извършване на медицински услуги в областта на акушерството и гинекологията към СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна. При спешен прием дежурният лекар отговарял за лечението и обслужването на пациентите, а при планов прием - отговорност носел съответният началник на отделение. Задължение на „АМЦДП" ЕООД гр.Варна било да информират пациентките да предоставят на СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна цялата информация и документация, свързана с доболничното лечение, както и придружаващите ги заболявания и усложнения. Управителят и/или специалисти АТ към „АМЦДП" ЕООД гр.Варна имали право на информация от СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна за състоянието на пациента, както и пряко да участват в диагностично-лечебния процес на пациента, съгласно чл. 23 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С допълнително споразумение, подписано на 01.03.2014г. между управителите на горепосочените здравни заведения, срокът на този договор бил продължен с още една година, считано от датата на подписване на споразумението.

От 2016г до настоящия момент в дома на подс. А. и съпругата му Б. Атанасова, възоснова на мярка за закрила, било настанено внучето му – Данило Димитров /род през 2006г/ - дете на дъщеря му Д. Атанасова, която непосредствено след раждането му заболяла. Подс. и съпругата му полагали грижи и отглеждали малолетното дете.

Към 2014 пострадалата К. Т./понастоящем П./*** на съпружески начала със св. Н.С.П.. През 2006г. им се родило дете по оперативен път - чрез цезарово  сечение, осъществено от подс. А.. Когато през 2014г. пострадалата отново забременяла, тя потърсила подс. А. за да наблюдава бременността й. Тя периодично посещавала „Амбулатория - медицински център за доболнична помощ" ЕООД гр. Варна /„АМЦДП" ЕООД гр. Варна/, където вече работел подс. А., а бременността й протичала без усложнения и проблеми. Терминът за раждане бил определен между 03 и 07 март 2015г. Заедно със съпруга си–св.П., те провели няколко разговора с подсъдимия за начина на раждане на второто дете, като пострадалата изявила желание това раждане да се осъществи по нормален начин - чрез естествените родови пътища. Уговорили се за определена дата, на която да се предизвика раждането и ако възникнат усложнения - да се пристъпи към секцио.

На 25.02.2015г. постр. Т.отишла на медицински преглед при подс.А., в резултат на който се уговорили на следващия ден да се предизвика раждане и ако процесът не върви в правилна насока - да се пристъпи към раждане по оперативен път. По телефона подсъдимият уточнил, че на 26.02.2015г. ще има през целия ден на разположение дежурен анестезиолог. Тогава дал на пострадалата таблетка /изрязана от блистер, с надпис Цитотек /Citotec ® Prizer//, като й указал да я раздели на четири части- първата четвъртинка да приеме в 18.00 часа същия ден, втората четвъртинка - в 0.00 часа, а третата четвъртинка - в 07.00 часа на 26.02.2015 година, когато трябвало да се предизвика раждането. Подс. уточнил, че последната четвъртинка трябвало да носи със себе си и след приемането й в болницата, той щял да й я постави вагинално. Обяснил на пострадалата, че този медикамент ще предизвика контракции и раждане. Пострадалата изпълнила стриктно всички указания, като след 00.00 часа на 26.02.2015г започнали леки контракции, а след приема на третата четвъртинка в 07.00 часа контракциите се засилили. Същия ден, към 08.00 часа, подс. А. се обадил по телефона на св. Д.Н.-началник „Родилно отделение“ в СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" гр. Варна и го уведомил, че жена от неговата женска консултация е с начална родова дейност и желае раждането да се проведе във ВИП-етажа на болницата. Св. Н.му казал, че влиза в планирана планова операция и след приключването й ще приеме пациентката. След пристигането в болницата на постр. Т.и св. П., започнала обработката на документите за прием в лечебното заведение. Към 09.30 часа св.Н.излязъл от операция и се срещнал с пострадалата - извършил преглед и установил, че била около четиридесетгодишна, в добро здравословно състояние, с много ранна родова дейност. Тогава подс. А. уведомил свидетеля, че преди девет години по време на първата й бременност е бил наблюдаващ лекар, раждането било проведено с цезарово сечение от него, пояснил, че желанието на пациентката било това раждане да се осъществи по нормален начин, с негово участие. Не го информирал обаче, че е използвал медикамент за индукция на раждането /Цитотек /Citotec ® Prizer//, който постр. вече била приела. Св. Н.подписал документите за прием като приемащ лекар, назначил ултразвуков преглед и се отправил на визитация. След проведения ултразвуков преглед бил установен един жив плод, първа позиция, преден вид, плацента на задна стена, околоплодна течност в норма. Плодът бил с тегло около 3 600 грама и тъй като родовата дейност - контракции на 10 минути с продължителност по 20 секунди била в много ранен етап, св. Н.предписал активно мониториране и очаквателно поведение. Разпоредил на св. Виолета К. - акушер, да направи записи на детски сърдечни тонове /ДСТ / на монитор и да следи за контракциите, след което влязъл във втора операция, в операционната, находяща се на втория етаж. На седмия ВИП-етаж останали подс.А., акушерката –св. К., постр. Т.и съпругът й-св. П.. Към 11.30 часа подсъдимият отворил инструментално околоплодния мехур на родилката, изтекли бистри околоплодни води, като акушерката - св. К. продължила да следи ДСТ, които били ясни и ритмични, с честота 140 удара в минута. Към 13.00ч подс. А. поставил на св. Т.влагалищно последната четвъртинка от медикамента ,,Цитотек, без да информира за това акушерката К. и назначил система с „Окситоцин 5Е“, с 8-10 капки в минута, която св. К. изпълнила. Контракциите на родилката се  учестили и станали по-болезнени.  Тогава подс. А. назначил нош-шпа венозно, което св. К. изпълнила. Около 14.30 часа подс. извършил преглед и установил, че разкритието било почти пълно и наближавало времето, когато ще почнат напъните. След 15.00 часа, под напътствията на подсъдимия, св. Т.започнала родилни напъни. След последния напън, продължил около десет минути, ДСТ паднали около 90-100 удара в минута, поради което подс. А. назначил интравенозен коктейл „Николаев", съдържащ витамин С, новфилин и глюкоза 25%. След вливането му ДСТ се възстановили до около 120 удара в минута на монитор. Малко след това, подс. отново казал на св. Т.да напъва. След около 3-4 контракции, ДСТ отново паднали около 80-90 удара в минута и тогава подсъдимият разпоредил родилката от предродилна зала да се въведе в родилна зала. Св. Т.сама се предвижила до родилно легло в залата, като подсъдимият продължил да я напътства как да напъва. Тогава  направил и епизиотомия. През това време св. К. уведомила дежурния неонатолог- св. В.Д.за започнало раждане на седмия етаж и включила пилотата за проследяване на ДСТ, при което установила, че те варират от 70 до 80 удара в минута. Св. Д.К.- дежурен анестезиолог също бил уведомен да се качи в родилната зала на седми етаж. Въпреки усилията на св. Терзиева, напъните й спрели. Тогава подсъдимият А. приложил метода на „Кристелер" –силен натиск с ръка /лакът/ в горната част на корема на родилката, за да слезе плода надолу, в резултат на което св. Т.изпитала силна болка, заплакала и казала на подсъдимия, че я мъчи. Усетила, че няма контракции, а бебето спряло да мърда и казала за това на подс. А.. Той й се развикал, че тя не може да роди и бебето не иска да излиза, а св. К. с акушерска слушалка се опитала да прослуша сърдечните тоновете на плода, след което направила знак с глава към подс. А. и двамата се спогледали. Св. Т.отново им извикала, че няма контракции и че нещо става. Междувременно в родилната зала пристигнали и свидетелите Димова и Кондаков. Неонатологът Димова констатирала, че не се следят ДСТ, а подсъдимия  А. й отговорил, че имало запис и поискал анестезиологът -св. Кондаков да постави на родилката кратка анестезия, за да й наложи вакуум-екстрактор. Постр. Терзева била седирана с местна упойка, подс. А. в течение на около 10 минути направил два опита с вакуум-помпа да извади плода. Действията му отново били неуспешни. Едва тогава взел решение да извърши секцио и родилката била преведена от родилна зала в операционната. Тогава бил уведомен дежурния лекар - св. Димитър Чолаков, който следвало да асистира по време на операцията. Св. Кондаков поставил анестезия, а операционната акушерка почистила тялото на св. Терзиева. При отворяне на коремната кухина била установена руптура на матката по стария цикатрикс, а плодът се намирал в коремната кухина в безжизнено състояние. След изваждането му, неонатологът В.Д.веднага пристъпила към реанимация, но въпреки предприетите действия не се появила сърдечна дейност. Подсъдимият А. и св. Чолаков възстановили по обратен ред целостта на матката и коремната кухина, св. Т.понесла операцията и била изведена от анестезия.

По време на цялото раждане, на етажа се намирал св. П., който възприел действията на подс. А., акушерката и състоянието на съпругата си, настаналата суматоха и последващите действия по сформиране на екип за извършване на операцията. След като влязъл в оперативната зала, той видял трупа на детето си и разбрал какво се е случило.

Трупът на мъртвото дете от мъжки пол  бил предаден в Катедра клиника по обща и клинична патология при МБАЛ „Света Марина" Варна. На 04.03.2015 г. била извършена аутопсия, чрез която се утановява, че плодът бил с тегло 3750 грама, ръст 52 см., в 40 гестационна седмица, без малоформации. При морфологично изследване било установено като основно заболяване респираторен дистрес синдром, проявен с аспирация на околоплодно съдържимо и субтотална ателектаза. Като усложнение се била развила вътреутробна асфикция, морфологично изявена с точковидни кръвоизливи по серозите, вътрешните органи и остър венозен застой, явяваща се непосредствена причина за настъпването на смъртта.

 

От заключението по назначената на досъд. производство тройна СМЕ се установява, че:

- смъртта на плода е настъпила в резултат на аспирация на околоплодни води и асфиксия, настъпила в процеса на раждането и в резултат на руптурата на матката; причината за този резултат е в забавената преоценка на поведението за родоразрешение, както и неефективното и неправилно прилагане в конкретната обстановка на помощни методи за изгонване на плода -  между извършените действия, от една страна, и забавените (пристъпване към секцио) от друга, и смъртта на плода има пряка причинно-следствена връзка;

 

- получената от постр. Т.руптурата на матката е в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото  цезарово сечение; тя е довела до реална опасност за живота й, която е щяла да се реализира неминуемо, ако не е оказана спешна и специализирана помощ, като същата не води до детеродна неспособност, може да бъде реализирана следваща бременност, но с уговорка не по-рано от две години.

 

Възоснова на сигнал на свидетелите К. Т.и Н.П. *** от 19.03.2015г. до ИА „Медицински одит" към МЗ бил извършен медицински одит, обективиран в доклад № 27 -89/26.05.2015г., който е установил, че:  лекарственият продукт Цитотек /Cytotec/ няма разрешение за употреба на територията на РБ. Съгласно заключението на експертното становище, прилагането на „Цитотек“ за индукция на раждането не е метод на избор в световната практика; посочено е, че на пазара имало достатъчно други простагландинови препарати под формата на гел и влагалищни таблетки, утвърдени като метод на избор. При приема на „Цитотек“ няма начин същият да се елиминира, докато не се преустанови действието му, с всички възможни за това последствия /случаите на хиперстимулация/. Като основно правило в акушерството се приема, че след цезарово сечение, никога не се прилага индукция на раждането, още повече с простагландини. Отчетено е като недопустима грешка в поведението на д-р А. не само индуцираната предтерминно жена с обременена акушерска анамнеза /възраст и миоматоза, едър плод/ след Цезарово сечение и то с простагландини, а и необяснимото на фона на действието му /на „Цитотека“ заедно с последния прием/ използване на стимулация с „Окситоцин“. Действията на подс. А. са предопределили по нататъшния ход на раждането - дехисценция на оперативния цикатрикс и с налагане на метода на  „Кристелер", от което настъпвала дехисценция комплетна руптура на матката и плодът се „избутвал" със сила в коремната кухина.

На подсъдимия А. били съставени два АУАН:

- №А-27-89-2/06.07.2015г., с констатация, че същият, в качеството си на лекар - акушер-гинеколог, нарушил разпоредбите на чл.86 ал.1 т. 10 от Закона за здравето, съгласно който  ,,…всеки пациент има право на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебни процедури, провеждани по време на лечението му“;

-№А-27-89-3/06.07.2015г., с констатация, че същият, в качеството си на лекар - специалист акушер-гинеколог участвал в лечебно–диагностичния процес на пациентката К. Терзиева, хоспиталицирана в родилното отделение на СБАГАЛ ,,Проф. д-р Д.Стаматов Варна ,, ЕООД за периода 26.02.2015г. до 04.03.2015г., като  не е предпирел своевременно и достатъчно по обем действия за абдоминално родоразрешение чрез Цезарово сечение с отложена спешност, като по този начин нарушил разпоредбите на чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето , съгласно който  ,,правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ в частта ,,… своевременност и достатъчност,,. Прието е, че нарушението е извършено на  26.02.2015г. в родилно отделение на СБАГАЛ ,,Проф. д-р Д.Стаматов Варна,, ЕООД.

Въз основа на така съставените АУАН, Изпълнителният директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е издал НП № 27-89-2-3/16.12.2015г /влязло в законна сила/, като в него са приети констатациите, отразени в двата АУАН и на подс. А. са наложени административни наказания  - глоба от по 600 лева.

 

За да достигне до тази фактология по делото, първоинстанционният съд се е базирал на гласните и писмени доказателства и доказателствени средства: – частично на обясненията на подс. А., дадени пред съда в рамките на проведеното съдебно следствие; показанията на свидетелите - К. Т./П./, Н.П., Д.Н., Д. Ч., Д. К., В. К., /включително и приобщените на основание чл. 281 ал. 4 вр. ал. 1 т 1 и 2 от НПК чрез прочитане части от показанията й, дадени на досъд.пр-во на 27.01.2016г, т. 4 л. 4 от ДП/, В. Д.; заключението по тройната СМЕ, назначена на досъд. пр-во и изслушана в рамките на проведеното съдебно следствие; писмените доказателствааутопсионен протокол № 20/2015 от Клиника по обща и клинична патология на МУ-Варна, копие от  история на бременността и раждането на К. Терзиева,  копие от епикриза на Кр.Терзиева, лабораторни изследвания, направления, декларации за информирано съгласие, копие от книга за наблюдение на родилката, свидетелство за перинатална смърт, история на новороденото амбулаторни листове, истории на заболяването, изследвания, протоколи, констативен протокол №27-89/07.05.2015г. на ИА „Медицински одит“,  АУАН и НП, граждански договор, договори между здравни заведения, длъжностни характеристики, справка съдимост, характеристика на подс. А., които с оглед на съвкупната им преценка, са кредитирани изцяло. ВОС е подложил на внимателен и сравнително обстоен анализ събраните и проверени доказателствени източници и е обосновал съображенията си, въз основа на които ги е кредитирал или отхвърлил. Новоприетите от настоящия въззивен състав доказателства /имащи естеството на характеристични данни за подс./ - разпит на св.Капка И. и писмените такива, досежно семейството и личността на подс. А., не налагат корекции в така установената фактология от първостепенния съд.

Анализирайки доказателствената съвкупност, както и възражения на защитниците на подсъдимия,  първоинст. съд  е изследвал действията на подс. А. по отношение на постр. Т.хронологично във времето, с оглед задълженията му на акушер-гинеколог, наблюдавал бременността и водил раждането /макар и външен лекар в СБАГАЛ „Проф. д-р Д.Стаматов Варна“ЕООД/, /съгласно задълженията му, вменени с изискванията на Закона за Здравето – чл. 81 ал. 2 т. 1 и Наредба № 19/14г/отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването /отм./ - т. 1.7. и т. 1.9. глава XIX.

Базирал е своите изводи на заключението на тройната СМЕ, чрез което по безспорен и категоричен начин се установява:

-        че прекараната от св. Т.операция (секцио) при първото раждане, не изключва възможността процесното раждане да стане по естествен път; решението на д-р А. е било взето заедно със св. Т.и съпругът й – св. П., същото не може да бъде възприето като неправилно - бременността е протекла нормално, плодът е под 4 кг., няма данни за пелвиофетална диспропорция, плодът е в главично предлежание, от последното секцио са изминали девет години, родилката е в добро здравословно състояние, но възприетото изчаквателно поведение е много високорисково; въпреки обаче изразеното желание раждането да стане по естествен път, водещият раждането лекар, /в случая подс. А./ е длъжен да прецени, дали и кога трябва да се промени подхода и да преустанови неефективните опити;

-        че прилагането на препаратът „Цитотек“ за индукция на раждането е спорно и при пероралното му приложение при нормално раждане е дискутабилно поради факта, че не може да бъде елиминиран, ако доведе до хиперстимулация, поради което прилагането му за индукция или стимулация на раждането не е метод на избор в световната практика. В конкретния случай препаратът е прилаган за индукция на родовата дейност, но възприето правило в акушерската практика е, че след цезарово сечение (независимо кога е направено) не се прилага индукция на раждането, още повече с простагландини;

-        че началникът на отделението – св. Н.е следвало задължително да бъде уведомен от подс. А. за лечебните процедури, назначени от него, с оглед предходно секцио при св.Т.и стимулацията с Окситоцин е задължителна готовността на екип за родоразрешение;

-        че едновременната употреба на простагландини („Цитотек“) и „Окситоцин“ не се препоръчва, тъй като е установено, че простагландините потенцират ефекта на окситоцина; ако простагландини и окситоцин се прилагат последователно, маточната активност трябва да се проследява с повишено внимание;

-        че протрахирането /удължаването/ на раждането в периода на изгонване на плода е сигнал за преоценка на поведението (включително и поради наличните данни за общото състояние на родилката и плода). Наличие на децелерации /забавяне/ на детските сърдечни тонове е вече симптом, при който раждащата е трябвало до бъде преведена в операционна зала, вместо да се прилага методът на „Кристелер“ и налагането на вакуум. Всички тези процедури са забавили времето за оперативно родоразрешение;

-        че двата записа в „История на бременността и раждането“ са неинформативни, по тях не може да се прави заключение за състоянието на плода и хода на раждането поради малкия им брой и липса на запис на маточните контракции, т.е., те не позволяват заключение за детските сърдечни тонове във връзка с родовата дейност в момента;

-        че действията на подс. А. са били в разрез с изискванията на задълженията, вменени му със Закона за здравето и Наредба №19/14г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ - раждането не е водено по оптимален начин, както за майката, така и за плода; липсвало е динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане и смяна на акушерска тактика, оценка на рисковете за майката и плода, назначаване и разчитане на кардиотокографски запис; приложени са били медикаменти и методи, които са спорни по начало и са създали повишен риск, неинформативни записи, забавената преоценка на поведението за родоразрешение;

-        че смъртта на плода е настъпила в резултат на аспирация на околоплодни води и асфиксия, настъпила в процеса на раждането и в резултат на руптурата на матката; причината за този резултат е в забавената преоценка на поведението за родоразрешение, както и неефективното и неправилно прилагане в конкретната обстановка на помощни методи за изгонване на плода - между действията на подс., вкл-но и забавянето (пристъпване към секцио) и смъртта на плода има пряка причинно-следствена връзка;

-        че руптурата на матката на постр. Т.е в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото цезарово сечение; тя е довела да реална опасност за живота й, която е щяла да се реализира неминуемо, ако не е оказана спешна и специализирана помощ;

Пред състава на ВОС вещите лица доц. д-р П. Лисаев, д-р П. Партенови д-р Пл. Доровски /специалисти в областта на съдебната медицина и деонтология и акушеро-гинекология/ са защитили заключението си, като са пояснили и доизяснили отговорите на поставените им в експертизата въпроси, пространно отговаряйки на поставените от страните и съда въпроси.

Заключението им се кредитира изцяло и от настоящата инстанция като компетентно, изчерпателно и мотивирано. От своя страна то кореспондира и с останалата доказателствена съвкупност –  гласни и писмени доказателства: отчасти с обясненията на подс. А., с показанията на пострадалата Т.и съпругът й – св. П., показанията на акушерката, присъствала по време на цялото раждане – св. К. и на колегите на подс. – свидетелите Н., К., Ч. и Д., възприели в различно време състоянието на пострадалата и плода. Никой от свидетелите - медицински лица, не е бил уведомен от подс., че е използвал препарат за индукция на раждането, само пострадалата и св. К. са станали свидетели на действията му при използване на метода “Кристелер“, същата свидетелка К., анестезиологът -св. К. и неонатологът– св. Д. са възприели двата опита за изваждане на плода с вакуум екстракция. Св. П. е придружавал през цялото време съпругата си, имал е преки и непосредствени впечатления от случващото се с нея /с изключение на извършеното секцио в операц. зала/ и най-вече поведението на подсъдимия А..

Въззивната инстанция намира, че доказателствената дейност на първостепенния съд, касателно действията/бездействията на подс.А. при осъществяване на дейността му във връзка с инкриминираните събития, не страда от недостатъци, макар и накратко в мотивите към присъдата са обсъдени групи от доказателствени източници, очертани с оглед характера на носената от тях значима информация, включена в предмета на доказване.

От своя страна, настоящата инстанция обсъди и подложи на преценка и анализ показанията на пострадалата Т.и съпругът й – св. П., съобразявайки особеното им положение в процеса и също ги възприе като правдиви, отчитайки последователността, логичността и кореспонденцията на разказа им относно настъпилите събития. Не могат и не следва да бъдат пренебрегвани показанията на св. Т.досежно субективните й усещания по време на родовия процес, в каквато насока са възраженията на защитата на подс. А.. Свидетелката е била в съзнание до момента, в който са я седитирали за да приложи подс. вакуум екстракция на плода. До този момент тя е възприемала адекватно /макар, че е усещала силни болки/ както състоянието си, включително и контракциите и движенето на плода, така и действията и указанията на подс. и св. К., стараейки си да ги изпълнява точно. Именно защото тя е трябвало да диша дълбоко и да извършва активни напъни, т. е. да участва активно в родовия процес, не е била упоена. Затова и информацията, получена чрез показанията й за момента, в който е усетила силна болка и е спряла да усеща контракции и движение на плода в утробата си, са от съществено значение за изясняване на момента, в който е руптурирала матката в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото цезарово сечение. Съпоставени показания й със заключението на вещите лица по СМЕ, както и с показанията на присъстващата акушерка - св. К., се налагат изводи в две насоки: - че показанията на св. Т.следва да се ползват с кредит на доверие; - че именно в резултат на използвания от подс. А. метод на “Кристелер“ е руптурирала матката в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото цезарово сечение, в резултат на което плодът е проникнал в коремната й кухина. Изложеното дава основание да се направи последващия извод, че момента на възникване на опасност за руптуриране на матката на постр. Т.и живота на плода, предхожда преместването на пострадалата в родилната зала. Този извод са базира включително и на действията на подс. А., след констатацията му за недостатъчност на маточните контракции и напъни, както и  спадане на сърдечните тонове на плода: в показанията си на досъд. про-во и пред първоинст. съд акушерката - св. К. е завила, че подс. А. е назначил поставяне на система с „Окситоцин“ и коктейл с болкоуспокояващи /а не упояващи/ лекарства на постр., след което сърдечните тонове на плода са спаднали и за да се възстановят, тя й е дала да диша кислород, а подс. е назначил поставянето на коктейл  с глюкоза, вит.“С“ и калциев глюконат. Подс. А. също не отрича този факт в обясненията си, дадени пред състава на ВОС на 16.01.2018г /л.108 на гърба/:“…Ако през това време беше настъпила хиперстимулация и руптура на матката, нямаше да се стигне до пълно разкритие… Някъде около 15.30ч жената вече имаше пълно разкритие и започнаха напъните. Когато има руптура на матката, също няма напъни. Имаше едно спадане на ДСТ…“ В същото време нито подс. , нито св. К. отричат, че няма записи на ДСТ, като подс. А. дори пояснява, че поради липсата на пилота към монитора за следене на ДСТ на 7-ВИП етаж, на който се е провело раждането, няма подобна техника. Така констатираните обективни прояви на състоянието на постр. и плода, предхождащото знание у подс. , че св Т.е с прекарано предходно секцио, както и липсата на постоянно проследяване чрез монитор на ДСТ е следвало по категоричен начин да формира у подс. решение да пристъпи незабавно към извършване на секцио. Категоричен и обоснован отговор и опровержение на поддържаната в обясненията на подс.А. и защитатата му теза, се съдържа в експертния извод на вещите лица, че „…протрахирането /удължаването/ на раждането в периода на изгонване на плода е сигнал за преоценка на поведението (включително и поради наличните данни за общото състояние на родилката и плода). Наличие на децелерации /забавяне/ на детските сърдечни тонове е вече симптом, при който раждащата е трябвало до бъде преведена в операционна зала, вместо да се прилага методът на „Кристелер“ и налагането на вакуум….“

Въззивният съд намира за необходимо да отбележи, че защитата некоректно се позовава в допълнението към жалбата си на записите на ДСТ и маточните контракции от историята на бременността и раждането на св. Терзиева, черпейки доводи от тях по следните съображения: на първо място е налице констативен протокол №27-89/07.05.2015г. на ИА „Медицински одит“, който установява недостатъчност, краткотрайност и липса на такива записи; на второ място е налично становище на вещите лица, отразено в заключението по тройната СМЕ /в идентична насока/ за това, че „…записите са неинформативни, по тях не може да се прави заключение за състоянието на плода и хода на раждането поради малкия им брой и липса на запис на маточните контракции, т.е., те не позволяват заключение за детските сърдечни тонове във връзка с родовата дейност в момента…“.

 

Като втора група гласни доказателствени източници са очертани показанията на свидетелите, които са служители на болничното заведение, в което е извършено деянието – лекари и акушерка, въз основа на които по делото е изяснена по един пълен и обективен начин организацията на работа в СБАГАЛ „Проф. д-р Д.Стаматов Варна“ ЕООД. Това са свидетелите Д.Н., Д.Ч., Д. К., В. К.. Въз основа на тези гласни доказателствени източници, както и писмените материали по делото, касаещи историята на бременността на св. Терзиева, по делото по един убедителен начин са установени естеството и и хронологията на действията на подс. А., а отчасти и моментното състояние на св. Терзиева. Преценявайки достоверността и точността на показанията на изброените по-горе свидетели- медицинските работници, въззивната инстанция отчете обстоятелството за потенциална възможност за пристрастие, които в своята професионална дейност също са съпричастни към качеството на медицинското обслужване на постр. и мъртвороденото дете. Нещо повече, високата компетентност на част от разпитаните свидетели неминуемо е довела до даването на експертни оценки от тяхна страна. Анализирайки показанията им обаче, както първоинст. съд, така и настоящата инстанция е избегнала кредитирането на тези части от тях, в които не се съобщават настъпили и възприети от тях факти и обстоятелства, а са носители на оценки на такива.

 

Обясненията на подс. А. досежно преценката му, /с оглед дългогодишния му опит/, за индуцирано раждане на постр. с простагландини в комбинация с „Окситоцин“, неглижирането на използвания метод “Кристелер“, както и че своевременно е предприел раждане по оперативен път, се възприема и от въззивния съд само като защитна теза, която е в противоречие със собствените му действия от една страна /по-точно бездействие/, а от друга - с установеното от вещите лица въз основа на мед. документация, включително и констатациите от медицинския одит, и обективните находки чрез протокола за аутопсия и гласните доказателства. Цялостния му подход при водене на раждането и нежеланието му да извърши секцио, с оглед напредналото време, съответства на създалото се впечатление у пострадалата Т.и изнесено от нея в показанията й, дадени пред ВОС на 28.11.2017г /л.70-на гърба от НОХД № 856/17г/., респ. налага извода за неглижиране състоянието на пациентката и нарушаване на правата й, както и за грубо нарушение на разпоредбите на Закона за здравето и Наредба №19/14г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. Недопустимо е лекар с повече от 30-годишна практика като акушер-гинеколог да поставя в опасност живота и здравето на бременна жена от една страна, а от друга – да не държи сметка за състоянието и живота на доносен плод – здраво и нормално износено бебе / от мъжки пол, с тегло 3 750 гр, ръст - 52 см, обиколка на главата - 36 см, гестационна възраст - 40 седмици/.

В резултат на неоправдано надценяване на собствения си опит, проявата на безотговорно отношение към бременната пациентка и нероденото, но живо дете, и немарливо изпълнение на медицинска професия – специализирани медицински прегледи и дейности в областта на акушерството и гинекологията, представляваща източник на повишена опасност подс. А. е нарушил:

- т. 1.7. и т. 1.9. глава XIX от Наредба № 19 от 22.12.2014г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването /обн. ДВ, бр.106 от 23.12.2014,/г., в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на плода - „анте - и интрапартална асфикция на плода“ и „застрашаваща или станала руптура на матката“, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение, по смисъла на § 1 т. 28 б. „б" от същата наредба и

- чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ в частта „качество“ на медицинската помощ, като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонване на плода.

Въпреки, че подс. е знаел, че св. Т.е с извършено преди 9 години секцио, /именно той е израждал първото й дете/, е използвал препарат за индукция на раждането от категорията на простагландините /“Цитотек“/, приложил е и метода на „Кристелер“ и два пъти е  наложил вакуум екстракция на плода.

Всичко изложено по-горе обосновано е дало основание на първоинст. съд да достигне до извода, че подсъдимият А. в качеството си на лекар, със специалност „Акушерство и гинекология“ не е изпълнил задълженията си, нарушавайки описаните по-горе норми на Закона за здравето и Наредба №19/14г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, които сами по себе си са ясно и конкретно формулирани.

 

С оглед естеството на възведеното обвинение, в частност за нарушения на Закона за здравето и Наредба №19/14г. /отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, във връзка с избора на стратегия за раждане от страна на подс. А., защитата акцентира на липса на забрана за използване на препарати за индукция на раждането /в частност на медикамента „Цитотек“/ и метода Кристелер“, респ. развива съображения за липса на неправилност в преценката и действията на подс. при водене на раждането на постр. Терзиева. Това виждане не може да бъде споделено: на първо място, следва да се направи разграничението, кога и в какви случаи се използват цитираните по-горе способи, след което коректно да се надграждат съображения и извеждат изводи. От заключението на вещите лица по тройната СМЕ и поясненията им, дадени пред състава на ВОС, се установява, че:  1. препаратът „Цитотек“ се прилага при аборт и при прекъсване на по-напреднала бременност по медицински показания - при малформации на плода или мъртъв плод; намира приложение и при хипотония или атония на матката след раждане (като се прилага ректално); приложението му за индукция на раждането е спорно и при перорално при нормално раждане е дискутабилно, т. к. не може да бъде елиминиран, ако доведе до хиперстимулация, поради което прилагането му за индукция или стимулация на раждането не е метод на избор в световната практика; при приложението му над 20 пъти се увеличава рискът от руптура на матката; ползването на метода Кристелер“ не е официално забранен в РБ, ползва в много редки случаи, като може да предизвика руптура на матката; 2. правило в акушерската практика е, че след цезарово сечение (независимо кога е направено) не се прилага индукция на раждането с простагландини (в случая с „Цитотек“) и „Окситоцин“, тъй като е установено, че простагландините потенцират ефекта на окситоцина;

Изложеното по категоричен начин дава отговор на възражението на защитата, респ. свидетелства за неправилност на избора на подс. А. за провеждане на родовия процес: състоянието на св. Т.като пациент не е попадало в нито една от изброените по-горе хипотези, при които е допустимо използването на простагландини и метода Кристелер“, напротив- тяхното използване в случая е застрашило здравето и живота й, а методът Кристелер“ е довело до руптура на матката и умъртвяване на плода. По-горе бе отбелязано, че подс. е бил наясно, че св. Т.е с извършено преди 9 години секцио, т. к. именно той е израждал първото й дете, т. е. , бил е наясно, че не следва да използва препарат за индукция от категорията на простагландините /“Цитотек“/, макар и в минимални дози, поради риск от руптура на матката; въпреки наличието на този риск, той е приложил и метода на „Кристелер“, при който изначално е налице подобен риск, а в случая това е било и неизбежно при наличие на предходно секцио!

 

Отговор на възраженията на защитата на подс. А. за липсата на категоричност у вещите лица относно момента, в който е настъпила руптурата на матката, като въз основа на това се развиват съображения за необоснованост и неправилност на извода на първоинст. съд, че това е станало след прилагане на методът „Кристелер“, въззивната инстанция е дала по-горе при обсъждане на доказателствените източници и обосноваване на собственият й извод за този момент. Тук единствено следва да се добави, че това възражение е абсолютно несъстоятелно, т. к. съдът /първоинст. и въззивен/ формира своите фактически изводи възоснова на съвкупна преценка на всички доказателствени източници, а не само на базата на заключение по назначена и ценена експертиза.    

 

Не се споделя и възражението, че с отказа си да уважи доказателствените искания на защитата, първоинст. съд е ограничил правото на защита на подсъдимия като го е лишил от възможността да подкрепи тезата си с доказателства и аргументи, респ. това да е станало причина делото да остане неизяснено от фактическа, а от там и от правна страна. Между впрочем, подобно искане защитата е направила и пред въззивния съд, който също не го е уважил. Следва да се отбележи, че нито за първоинст. съд, нито за въззивния съд съществува задължение да допусне поисканите от страните доказателства, понеже е негова суверенна преценка, дали те са относими, допустими и необходими за изясняване на фактическата обстановка. Такова нарушение не може да се претендира и във връзка с изпълнение на задължението за обективно, всестранно и пълно изясняване на обстоятелствата по делото, понеже доказателствата са събрани в необходимия обем, гарантиращ стабилност на фактическите изводи. Както първоинст. съд, така и въззивният, са в правомощията си да преценяват, доколко едно заключение по изготвена експертиза е обосновано и компетентно, респ. дали се налага назначаване на повторна експертиза или допълнителна такава. Колкото до настоящия случай, не е констатирана и от двете инстанции по фактите промяна в позицията на вещите лица, /каквито са твърденията на защитата/, което да наложи допълнителна проверка. Напротив, при разпита им пред ВОС на 16.01.2018г – л. 105 на гърба-до л. 108 от НОХД, вещите лица са направили пояснения по изготвеното заключение, отговорили са обстойно и мотивирано на поставените им от страните въпроси и на няколко пъти са заявили, че поддържат изцяло депозираното на досъд. пр-во заключение.

 

В заключение отново следва да се посочи, че съставът на АС-Варна споделя съображенията на ВОС, с които се обосновава приетата фактология. Опитът на защитата да се лансира оправдателна версия за настъпилите събития е категорично опроверган по делото.

 

Въз основа на така изложените по-горе и възприети и от въззивната инстанция като установени фактически положения, се налага правният извод, че подсъдимият П.А. е осъществил съставите на деянията по чл. 123, ал.1, пр.2 от НК и на чл. 134, ал. 1, т. 2 от НК , в какъвто смисъл е и решаващият правен извод на първостепенния съд.

 

Несъмнено извършваната от подс. А. дейност като "лекар със специалност „Акушерство и гинекология“, на първо място е "правно регламентирана", защото за упражняването й се изискват специални познания, респ. завършено медицинско образование и придобита специалност. На второ място – тя съставлява "източник на повишена опасност", тъй като и най-малкото незнание или немарливо изпълнение на тази дейност създава реална опасност за здравето и живота на други лица.

Обвиненията против подс. А. са за това, че в случай на акушерска спешност, представляваща непосредствена заплаха за живота на плода - „анте - и интрапартална асфикция на плода“ и „застрашаваща или станала руптура на матката“, не пристъпил своевременно към спешно цезарово сечение, съставляващо нарушение на т. 1.7. и т. 1.9. глава XIX от Наредба № 19 от 22.12.2014г./отм./ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, издадена от Министъра на здравеопазването; е нарушил разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, т. к. „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ в частта „качество“ на медицинската помощ като направил некачествена преоценка на поведението за родоразрешение и приложил неефективно и неправилно в конкретната обстановка помощни методи за изгонване на плода – прилагане на цитотек за индукция на раждането след направено преди 9 години цезарово сечение, прилагане на метода „Кристелер“ и два пъти налагане на вакуум екстракция на плода и причинил по непредпазливост смъртта на плода на К.Х. Терзиева, а на нея самата и средна телесна повреда, изразяваща се в руптура на матката в областта на оперативния цикатрикс, довело до разстройство на здравето, временно опасно за живота.

От направения по-горе доказателствен анализ по безспорен начин се установява, че смъртта на плода е настъпила в резултат на аспирация на околоплодни води и асфиксия, настъпила в процеса на раждането и в резултат на руптурата на матката в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото цезарово сечение; руптурата е довела да реална опасност за живота й, която е щяла да се реализира неминуемо, ако не е оказана спешна и специализирана помощ; причината за съсътавомерните послецици е в забавената преоценка на поведението за родоразрешение, както и неефективното и неправилно прилагане в конкретната обстановка на помощни методи за изгонване на плода. Вещите лица са пояснили при разпита им пред ВОС, че принципно, при руптуриране на матка и при наличие на жив плод в нея, при навлизането му в коремната област, той е жизнеспособен в течение на 3-4 минути, след което настъпва асфикция. Имайки предвид това становище, както и направения по-горе съвкупен доказат. анализ, въззивната инстанция приема, че до прилагане на метода „Кристелер“, плодът е бил жив, като последващите действия на подс. – за двукратно използване на вакуум екстракция в съчетание с изчакване на анестезиолог, който да седитира св. Терзиева, а впоследствие- и за преместването й в операционна зала и подготовка за секцио, са били несвоевременни и закъснели във времето. Дори тези действия да са били извършени в рамките на 10 минути /което обективно е невъзможно и спорно, т. к. писмените записи в приложената по делото мед. документация не са коректни и точни/, каквито са твърденията на подс., смъртта на плода е била неминуема, същата е настъпила в рамките на 3-4 минути /след прилагане на метода „Кристелер“ и руптуриране на матката/, в резултат на асфикция, вследствие навлизането му в коремната кухина на родилката.

В този смисъл правилно първостепенният съд е приел наличие на причинно-следствена връзка между действията на подс., вкл-но и забавянето (пристъпване към секцио) и смъртта на плода от една страна, а от друга – руптурирането на матката в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото цезарово сечение, довело до разстройство на здравето, временно опасно за живота на постр. Терезиева.

 

И двете изпълнителни деяния са осъществени от подс. А. чрез бездействие, изразило се в забавяне на вземане на решение за пристъпване към цезерово сечение. В допълнение и за яснота, предвид възраженията на защитата, следва да се посочи, че вследствие на неправилни активни действия на подсъдимия чрез приложението на медикаменти и методи, създаващи повишен риск за бременната и плода, същият е бил длъжен да прецени, дали и кога трябва да се промени подхода и да преустанови неефективните опити, с което на практика се обективира неговото бездействие.  Протрахирането /удължаването/ на раждането в периода на изгонване на плода е сигнал за преоценка на поведението (включително и поради наличните данни за общото състояние на родилката и плода). Подс. е констатирал децелерации /забавяне/ на детските сърдечни тонове, което е вече симптом, при който раждащата е трябвало до бъде преведена в операционна зала, а не в родилната, за да се прилага методът на „Кристелер“ и налагането на вакуум. Всички тези процедури са забавили времето за оперативно родоразрешение.

 

Досежно възражението на защитата, доколко деянието е съставомерно по чл. 123 ал. 1 от НК, с оглед наличието /респ. липсата / на годен предмет на престъплението: въззивният състав на съда счита, че от фактите по делото безспорно се налага извода за наличие на подобен  предмет, респ. за съставомерност на деянието. Идентичен е бил извода и на първостепенния съд. Аргумент в подкрепа на това становище се черпи от разпоредбите на § 1, т. 16 и 17 от ДР на Наредба № 19/2014г  на Министерството на здравеопазването  за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" /отменена с решение 11894/07.11.2016г на ВАС на РБ – ДВ бр. 22/14.03.2017г/, според които  Плод (foetus) е човешкият концептус от 11-ата гестационна седмица до раждането, а  "Потенциална жизнеспособност" е теоретична способност на плода да води извънутробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: а) телесна маса при раждането 800 и повече грама и/или гестационна възраст 26 и повече г.с. – независимо дали плодът е роден жив, или мъртъв…“ От материалите по делото е видно, че мъртвороденият плод на св. Т.е с тегло 3750 гp. и гестационна възраст - 40 седмици и е квалифициран като доносен плод, т. е. същият отговаря на изискването за потенциална жизнеспособност. Фактът на отмяна на Наредбата към момента няма отношение към съставомерността на деянието, респ. наказателената отговорност на подс. т. к. съгласно обвързващите указания на ППВС № 1/83 г., т.2, б. „В“, при промяна на нормативната уредба, която запълва бланкетната правна норма - от значение за отговорността на дееца е само и единствено правилото, което е било в сила при извършване на деянието. /Р 26/17.04.2018г по НД 1175/17г на І НО на ВКС/

 

Първоинст. съд е намерил достатъчно доказателства да обоснове и правния си извод за субективната страна на деянията – непредпазливост под формата на немарливост. Действията на подс. А. при водене на раждането на св. Т.се отличават с липса на старание, както и с проява на невнимание и незадълбоченост. Той е имал съзнанието, че постъпва в разрез с правилата на професията си, че на­рушава тези правила, съзнавал е и възможните общественоопасни последици, но предвид дългогодишният си професионален стаж и опит, е изключил възможността те да настъпят в конкретния случай, надценявайки собствените си възможностите и считайки, че ще ги предотврати.

 

В депозираната жалба от адв. К. Ц. /защитник на подс. пред първоинст. съд/ се прави искане за преквалифициране на деянието по чл. 123 ал. 1 от НК в такова по ал. 4 от НК, което се преценява от настоящата инстанция за неоснователно: имайки предвид посочена в Постановление 1/83 на ПлВС предпоставка за приложение на института на намалената отговорност, следва да се очете, дали и в кой момент е имало действия от страна на подс. , които по естеството си да са били насочени към предотвратяване смъртта на плода, за да се изясни, била ли е помощта "необходима и своевременна" и обективно насочена към спасяването на постр. Описаната по-горе фактология по казуса обосновава безспорния извод за това, че подобни действия от страна на под. А. не само че липсват, а именно редицата неправилно предприети и извършени такива /методът на „Кристелер“ и налагането на вакуум/ и бездействието му /забавеното предприемане на секцио/, са довели до настъпване смъртта на плода. Предприетото и закъсняло във времето секцио е било насочено вече за спасяване живота на св. Терзиева.   

 

По отношение справедливостта на наложените наказания:

При индивидуализацията им първоинст. съд не е изложил особено убедителни мотиви, изключвайки редица обстоятелства, които безспорно са в полза на подс. А., респ. не ги е възприел като смекчаващи такива: освен чистото му съдебно минало и изразено съжаление за настъпилите последици от морална гледна точка, следва да се отчетат като такива възрастта му - 75 годишен, недоброто му здравословно състояние, грижите, които полага по отглеждане и издръжка на малолетното си внуче Д.К.Д. /поради тежкото здравословно състояние на дъщеря му и невъзможността тя да се грижи за него/, добри  характеристични данни и такива по отношение на професионалната му репутация. Обосновано ВОС е отчел, че деянията, макар и непредпазливи, са с изключително висока степен на обществена опасност. Натрупаният от подс. с годините професионален опит на лекар и специалист акушер-гинеколог, за съжаление, в настоящия случай е довел до неглижиране сериозността на професията и естеството на обществените отношения, които тя засяга – най-ценното благо – човешкият живот; както правилно е отбелязал първостепенният съд, подс. е проявил продължителна престъпна самонадеяност, попречила му да направи своевременна, адекватна и правилна преценка за начина на провеждане на раждането на св. Терзиева.

Безспорно по делото е установено, че получената от постр. Т.руптурата на матката  в областта на оперативния цикатрикс от предшестващото  цезарово сечение е довела до реална опасност за живота й, която е щяла да се реализира неминуемо, ако не е оказана спешна и специализирана помощ. Закъснялото във времето секцио, предприето от подс. А. е успяло да спаси живота на постр. , тази помощ е била необходима и своевременна, поради което следва да бъде отчетена, с оглед предвидената възможност по ал. 4 на чл. 134 от НК.

Отчетеният от ВОС социален отзвук на процесният казус обаче не следва да се цени в негативен аспект, като се съотнася към генералната превенция. Безспорно е, че при определяне вида и размера на наказанието следва да се отчита, доколко то ще реализира целите, предвидени от законодателя в нормата на чл. 36 от НК, но преди всичко то следва да бъде съобразявано с целите на специалната превенция.

Изложеното по-горе не може да обоснове приложение на разпоредбата на чл. 55 от НК при определяне на наказанията и за двете деяния, т. к. въззивният съд не намира, че в случая са налични такива смекчаващи отговорността обстоятелства, които по естеството си да са изключителни или многобройни, каквото е искането на защитата, поради което намира същото за неоснователно.

Размерът на така определените наказания от първоинст. съд в размер на три години лишаване от свобода за деянието по чл. 123 ал.1 от НК и в размер на една година лишаване от свобода - за деянието по чл. 134 ал.1 т. 2 от НК, респ. на общото такова по реда на чл. 23 от НК,  се явява правилен и не следва да се коригира в насока на намаляването им.

Същото е относимо и досежно кумулативно предвиденото наказание по чл. 37 т. 7 от НК в размер на три години, което ВОС е наложил по реда чл. 160 ал. 1 от НК за деянието по чл. 123 ал. 1 от НК. Като аргумент в тази насока са тежестта на допуснатите от подсъдимия няколко нарушения на лекарската професия, които несъмнено са показател за сериозно и недопустимо неглежиране на конкретния случай.

В мотивите към присъдата ВОС се е аргументирал, защо счита, че общо определеното наказание по реда на чл. 23 от НК в размер на три години лишаване от свобода следва да бъде изтърпяно ефективно от подс. А.. Доводите, които е изложил в подкрепа на това си становище не се споделят от състава на въззивният съд по следните съображения: Въпросът за условното осъждане не се решава въобще за определена група или вид престъпления, а с оглед особеностите на конкретния случай. Такова виждане не отговаря на разума на Закона и на основното начало, заложено в чл. 6, ал. 2 от Конституцията на Република България, който изключва всякакви необосновани индивидуални или групови привилегии, включително и на основата на лично, съсловно или обществено положение. Определянето на вида и размера на наказанието, което следва да бъде наложено на подсъдимия и на начина на неговото изтърпяване са различни дейности на съда, подчинени съответно на правилата и преценката на предпоставките по чл. 54 - 55 от НК и на тези по чл. 66 от НК, като решаващи фактори при определяне на наказанието е тежестта на извършеното престъпление и постигане на изискването за справедливост, визирано в чл. 35, ал. 3 от НК. Именно поради това се налага приложението на разпоредбата на чл. 66, ал.1 от НК. В случая, безспорно са налице условията на посочената разпоредба за отлагане изтърпяването на наложеното наказание лишаване от свобода спрямо подсъдимия А., при това не само от формална страна. Той е лице с ниска степен на обществена опасност. Както беше посочено, освен че не е осъждан, той е на една сравнително сериозна възраст – 75 годишен, а и  за него се съдържат доказателства по делото, имащи характер на добри личностни характеристични данни.

С оглед на изложените съображения, съставът на АС-Варна намира, че за поправянето на подсъдимия не е наложително той да изтърпява така определеното му по реда на чл. 23 от НК общо наказание лишаване от свобода, респ. следва да се приложи института на условното осъждане по чл. 66 ал. 1 от НК. Изпитателен срок в размер от 5 /пет/ години ще въздейства по-продължително време за поправянето на подсъдимия.

 

Така определените по вид и размер наказания по реда на чл. 23 от НК за извършените от подсъдимия престъпления, според състава на АС-Варна  безспорно ще допринесе за постигане целите, визирани в чл. 36 от НК.

 

Доколкото пред настоящата инстанция ч. обвинители Кр. Терзиева/П./ и Н. П. се представляват от повереници – адвокати П. В. и Ант. А. ***, следва да им бъдат присъдени направените разноски пред настоящата инстанция общо в размер на 1200 лева, като подс. А. бъде осъден да ги заплати.

 

Предвид на всичко изложено, съставът на АС-Варна  достигна до извода, че присъдата на ОС-Варна следва да бъде изменена досежно начина на изтърпяване на общо определеното наказание на подс. А. по реда на чл. 23 от НК с приложение на чл. 66 от НК, а в останалата й част присъдата като правилна, обоснована и законосъобразна бъде потвърдена.

 

При служебната проверка на присъдата, на основание чл. 314 от НПК, въззивният съд не констатира други нарушения /допуснати на досъдебното  производство или в с. з., които да се явяват съществени по смисъла на НПК и да налагат отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане на прокурора или от друг състав на съда/, поради което и на основание чл. 337 ал. 1 т. 3 пр. 2 и чл. 338 от НПК,

 

 

Р Е Ш И :

 

ИЗМЕНЯ присъда № 2 на ОКРЪЖЕН СЪД - Варна  по НОХД № 856/2017г. по описа на същия съд, постановена на 16.01.2018г. в наказателно-осъдителната част като ОТЛАГА по реда на чл. 66 ал. 1 от НК изтърпяването на общо определеното наказание на подс. П.А. по чл. 23 от НК в размер на три години лишаване от свобода и определя ИЗПИТАТЕЛЕН СРОК В РАЗМЕР НА 5 /ПЕТ/ ГОДИНИ, считано от влизане на присъдата в сила.

 

ПОТВЪРЖДАВА присъдата в останалата й част.

 

ОСЪЖДА  подсъдимия  П.А., ЕГН-********** да заплати на К.Х.П. и Н.С.П. общата сума от 1 200 лв., представляваща разноски по делото за адвокатски хонорар.

 

Решението може да се обжалва или протестира пред ВКС на РБ в 15-дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                     ЧЛЕНОВЕ: 1.                  2.