П Р И С Ъ Д А

 

№ 8     22.06. 2018 г.,       гр. Варна

 

В  И М Е Т О   Н А  Н А Р О Д А

 

ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД     НАКАЗАТЕЛНО ОТДЕЛЕНИЕ

На двадесет и втори юни,    ДВЕ ХИЛЯДИ И ОСЕМНАДЕСЕТА ГОДИНА

В публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:РОСИЦА ЛОЛОВА

ЧЛЕНОВЕ: ПАВЛИНА ДИМИТРОВА

АНГЕЛИНА ЛАЗАРОВА

Секретар  Соня Дичева

Прокурор Станислав Андонов

Като разгледа докладвано от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

ВНОХД № 160 по описа за 2018 година

 

П Р И С Ъ Д И :

 

На основание чл.336, ал. 1, т.2 от НПК ОТМЕНЯ  присъда  № 87/21.11.2017 година, постановена по  НОХД № 326/2016 година от Окръжен съд гр. Варна в частта, с която подс. Д.Г.Г. е признат за невиновен за престъплението по чл.123, ал.1 от НК и вместо това

П Р И С Ъ Д И :

 

ПРИЗНАВА Д.Г.Г., роден на *** г. в гр. Добрич, живущ ***, български гражданин, с висше образование, работи, женен, неосъждан, ЕГН **********

ЗА ВИНОВЕН В ТОВА, ЧЕ           

На 26-27.01.2012 г. в гр. Варна, в качеството си на лекар-оператор „Уши, нос, гърло" по непредпазливост причинил смъртта на Д.К.П. - Г. ЕГН **********, настъпила на 27.01.2012 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска дейност, като в качеството си на ушно-носно-гърлен оператор в „Сити Клиник Медицински център Брегалница" - гр. Варна нарушил разпоредбите на Наредба № 35 от 08.06.2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно – носно – гърлени болести“ , приложение към член единствен, ал.1.

Раздел 1, т.7.1.3 – „Лекарите и медицинските сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозното и оперативното лечение, предоперативните и следоперативни грижи … „

т.8.3 – Операции:

8.3.3. „Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала подлежат на …. следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния …. екип.“   

т.8.4. Следоперативен период.

8.4.2. Ушно-носно-гърленият оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване … .“

8.4.3. При възникнали следоперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция /в ранния или късния следоперативен период/, операторът е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общият статус на тези пациенти.

Правила за добра медицинска практика.

ІІ.1. Предоставяне на добра клинична практика.

Добрата клинична практика и здравни грижи … включват:

Адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на историята на заболяването

Бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това,

поради което и на основание чл. 123, ал. 1 от НК, вр. чл. 54 от НК му налага наказание лишаване от свобода за срок от ЕДНА ГОДИНА И ШЕСТ МЕСЕЦА, което на основание чл. 66 ал.1 от НК ОТЛАГА с изпитателен срок от ТРИ ГОДИНИ.

 

На основание чл. 160, ал.1, вр. чл. 37, ал.1, т.7 от НК лишава подс. Д.Г.Г. от право да упражнява професия лекарска професия за срок ДВЕ ГОДИНИ.

 

Осъжда подсъдимия Д.Г. да заплати направените по делото разноски пред първата инстанция в размер на 3989,68лв. както и тези  по сметка на ОД на МВР Варна в размер на 1250лв.

Потвърждава присъдата в останалата й част.

 

ПРИСЪДАТА подлежи на касационна проверка пред ВКС, в 15 - дневен срок от днес.

                                                 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

                                                             ЧЛЕНОВЕ: 1.

 

                                                                                  2.


МОТИВИ към присъдата по внохд № 160/2018г. ВАС

 

 

Производство пред въззивната инстанция е образувано по протест на Варненски окръжен прокурор и жалба на частните обвинители К.Д.П., С.М.П. и Д.Н.Г. като настойник на Д.Д.Г., чрез повереникът им, адв.К.Б. против присъдата на Варненския окръжен съд от 21.11.17г.,по нохд № 326/16г. с която подсъдимите Д.Г.Г. и В.С.И. са признати за невиновни и са оправдани по обвинението им по чл.123 ал.1 НК, като протестът е само по отношение на подсъдимия Г..  Навеждат се  основания за необоснованост,  незаконосъобразност на присъдата и се предлага настоящата инстанция да отмени същата и постанови  друга, с която да признае подсъдимите за виновни като им наложи съответни наказания. Преди с.з. е представено допълнително изложение към протеста, в което се излагат подробни съображения по всяко от възраженията си относно необосноваността, нарушения на материалния и процесуалния закон по отношение на подс. Г..

Подс. Г., чрез защитника си, адв.М.Р. е представил възражение срещу протеста и жалбата на частните обвинители, в което излага съображения за правилност и обоснованост на атакуваната присъда и моли същата да бъде потвърдена.

Пълномощникът на частните обвинители поддържа в с.з. жалбата и моли присъдата на ВОС да бъде отменена изцяло и по отношение на подсъдимата И. като подсъдимите бъдат признати за виновни и им бъдат наложени съответни наказания.

Представителят на апелативната прокуратура в съдебно заседание поддържа подадения протест и изразява становище за основателност на жалбата на частните обвинители по отношение на подс. И..

Въззивните протест и жалба са  подадени в срок и са допустими.

Въззивната инстанция, като разгледа становищата на страните и провери правилността на обжалваната присъда изцяло, на основание чл.312 и 313 НПК намира за установено от фактическа страна следното:

С присъда от 21.11.2017г. по нохд №326/2016г. Варненският окръжен съд е признал подсъдимите Д.Г.Г. и В.С.И. за невиновни в това, че на 26-27.01.2012г. в гр.Варна,първият, в качеството си на лекар оператор „УНГ“, а втората в качеството си на медицинска сестра, при независимо съпричиняване, по непредпазливост са причинили смъртта на Д.К.П., настъпила на 27.01.12г., поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност, източник на повишена опасност като нарушили: първият-чл.81 ал.1 и ал.2 т.1, чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2 и чл.100 ал.2 от Закона за здравето;Наредба №35/8.07.09г. за утвърждаване мед. стандарт“УНГ“-приложение към чл.единствен ал.1 раздел1 т.7.1.3, т.8.3 .2 и т.8.4.3; Правилата за добрата мед. практика-ІІ-т.1 и ІІ-т.2; втората - чл.81 ал.1 и ал.2 т.1, чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2 и чл.100 ал.2 от Закона за здравето;Наредба №35/8.07.09г. за утвърждаване мед. стандарт“УНГ“-приложение към чл.единствен ал.1 раздел1 т.7.1.3, т.7.1.4; Правилата за добрата мед. практика-ІІ-т.1 като ги е оправдал по обвинението им по чл.123 ал.1 НК

Произнесъл се е по направените разноски.

За да стигне до този резултат окръжният съд е приел за установено от фактическа страна следното:

Производството по делото е протекло по реда на чл.371 т.1 НПК.

Подсъдимият Д.Г. е лекар със специалност УНГ, тогава завеждащ отделение УНГ в МБАЛ „Св. Анна“ – Варна,  по трудов договор. С медицински център „Сити Клиник - Брегалница ЕООД имал сключен граждански договор за извършване на операции, която дейност извършвал в медицинския център, на плаващ график, съобразно текущата му заетост.

Подсъдимата В.С.И. работела към 2012 като медицинска сестра в Медицински център Сити клиник- Брегалница, гр. Варна, без определена специалност, като едно от задълженията й по време на дежурствата й било да се грижи за пациентите, останали в центъра за наблюдение след различни хирургически интервенции или по други лекарски назначения.

Пострадалата Д.К.П.-Г. боледувала  често от възпаление на сливиците. Поради хроничността на заболяването, налагащ чест прием на антибиотици, личният й лекар – д-р С., специалист „УНГ“, работеща в „Сити клиник“, я насочила към оперативното им отстраняване. Обяснила й, че може да се обърне към съответното отделение в болница или може да стори това в „Сити клиник“ където имало много добри специалисти. Пострадалата предпочела операцията да се извърши в „Сити клиник“ МЦ „Брегалница“, като оператор бъде д-р Г.- известен специалист „УНГ“ в града. След направени допълнителни тестове за алергии, операцията била насрочена за 26.01.12г.

В медицинския център, който няма статут на болница, се извършвали леки операции /манипулации/ като нямало възможности за реанимация , кръвопреливане, нямало обособени отделения, както и дежурни лекари. В случай на престой на болни в центъра, през нощта, имало дежурна сестра с обща специалност както и придружител на болния. По смисъла на Закона за лечебните заведения, медицинския център е лечебно заведение за извънболнична помощ по чл. 8 ал.1 т.2 б. б и ал.2 т ЗЛЗ. За кръвопреливане е необходима изрична акредитация, съгласно Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането, Наредба за кръвопреливане и медицински стандарт “Трансфузионна хематология“. Останалите дейност по прием, манипулации, престой, наблюдение, следоперативни прегледи и изписване на пациентите, пак според ЗЛЗ се извършат по правила на самите лечебни заведения. С Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на „Сити клиник Медицински център Брегалница“ се уреждали, макар и не дотам детайлно тези правила /т.ІІ, л.212 от ДП/. Липсата на отделения се определя също от естеството на лечебното заведение, като там имало до десет легла за пациенти, останали в центъра за наблюдение, без разделение според конкретната специфика на заболяването и необходимост от наблюдение, следоперативни периоди и пр. В Правилника за дейността на МЦ се описва разположението на Операционния блок, отделните сектори и оборудването в тях. По това време, по клинична пътека, за подобна интервенция се предвиждал еднодневен престой в лечебното заведение.

Сутринта на 26.01.2012 г. Д. отишла заедно с майка си, С.П. в „Сити клиник медицински център" Брегалница".  При приемането й хемоглобинът в кръвта й бил 127 единици, артериалното й налягане - 110/70. На същата дата подписала декларация за информирано съгласие / т.ІІ, л.203/, стандартна бланка на Медицинския център, с която била уведомена при какви обстоятелства се предприема такава операция, какви са опасностите при обща и местна анестеция, както и опасностите от възможно кървене- по време на операцията, непосредствено след нея, както и в по-късен период. Декларацията указвала и задължително спазване на дадените от лекарите предписания, с цел избягване на нежеланите ефекти от това кръвотечение.  В този документ не се упоменавало, че мястото, където ще се извърши операцията, не е болница, а медицински център, в който не може да се извършва кръвопреливане.

Операцията- тонзилектомия без аденоидектомия извършил д-р Д.Г., от  14,00 и 14,40 часа. Операцията минала рутинно, като били направени няколко шева, поради  срастванията в ложите. Пациентката била събудена  със сухи тонзиларни ложи, без  следоперативно кървене. Анестезиологът д-р Елена Р.  предписала в протокола за анестезия, който попълнила след операцията, кръвоспиращи медикаменти - калций, витамин С, ампула „Дицинон", ампула „Профинит". Те били приложени непосредствено след операцията. Около 15,30 ч. д-р Р.  посетила Д. в болничната й стая, за да провери състоянието й.

В мотивите си, окръжният съд е приел, че подс. Г. е ходил при пострадалата на три пъти, като е извършвал преглед на оперативното поле. Според майката на подс. П. – свид. С.П., подс. Г. е посетил дъщеря й един път, час и половина след операцията, като не е извършвал преглед с рефлектор, а е попитал как се чувства и е дал указания. Тези показания съвпадат с обясненията на подс. Г., че към 17ч., преди да си тръгне /отново/ е посетил болната, оставил е рецепта и е дал указания тя да не говори, да отхрачва и да лежи да една страна. Дал е и устни разпореждания на дежурната сестра – подс. И. какви вливания да приложи. От своя страна подс. И. е заявила, че подс.Г. е посетил най-малко два пъти болната.

Тъй като наличните данни били за рутинна операция, подс. Г. казал, че пациентката трябва да бъде изписана на сутринта и си заминал. Не предвиждал ново посещение на сутринта, тъй като не очаквал усложнения. До напускането на клиниката този ден, подс. Г. не попълнил и не предал историята на заболяването на пострадалата на подс.И.-медицинската сестра, която останала дежурна за нощта.  Устните указания към И.  били  при наличие на силни болки да й даде и ампула аналгин през устата, а на сутринта да й се влее банка от 500 мл глюкозен серум със 100 мг „Профинид".  През нощта, както вече беше посочено, в медицинския център нямало дежурен лекар, а само медицинска сестра, която следвало да полага грижи и наблюдение над останалите там лежащо болни.

Към този момент очевидно не е имало никакъв проблем, така че е без значение колко пъти д-р Г. е посетил пациентката. Както и майката на пострадалата посочва,  дъщеря й не е чувствала силни болки и не е приела предписания „Аулин“. Била отпаднала, което е обичайно след излизане от анестезия. Била е спокойна, изплювала е обичайно количество секрети. Дежурната сестра, подс.И. също многократно проверявала как е пациентката, следяла изтичането на назначената банка. След изтичането на същата, около 22.00ч. показала на свид. Св.П. къде да я търси през нощта, ако има нужда.

Пострадалата изпълнявала указаното й - да не преглъща и изплювала слюнка и секрет в тампони. Подс. И. забелязала, че момичето има болки, но приела това нормално, тъй като обикновено при възрастните така протичал възстановителния период след операцията. Както и самата тя е казала в обясненията си :“Винаги, когато са по-възрастни пациентите, повече страдат и сме винаги малко по-внимателни към тях“

И. посетила стаята на пострадалата след полунощ - около 01,00 часа на 27.01.2012 г., но не говорила с нито една от двете жени, защото решила че били заспали, като болката при Д. се е успокоила и намаляла.  Следващото й посещение в стаята било малко преди 07,00 часа. При всяко едно от посещенията тя констатирала, че се спазвали указанията Д. да е в странично положение и да не преглъща. Секретът, който изплювала върху  хартиените кърпички бил слузест и кървав и събиран от майката в найлонова торба, оставена от нея на сутринта в банята на болничната стая. Подс.И. видяла, че по кърпичките има сукървица и слюнка, но не видяла кръв или съсиреци от кръв.

На сутринта, когато отишла отново в стаята, майката на Д. й казала, че дъщеря й не се чувства добре, но И. ги успокоила, че след минути ще включи назначената от предния ден  банка с физиологичен серум и „Профинид", след което ще ги приготви за изписване. Малко по-късно се върнала, за да вземе празната вече банка, за да я изхвърли, като през това време двете жени трябвало да се облекат и приготвят за напускане. Подсъдимата премахнала венозния път /абокат/, за да не излиза Д. с него. Тогава  П. казала на В.И., че на Д. й прилошало, когато станала да отиде до тоалетна и трябвало да се върне в леглото. И. измерила  кръвното налягане, което било с показатели  – 80/60 . Майката съобщила, че поначало Д. има ниско кръвно, но не казала колко. И. решила, че трябва да пие нещо, защото предположила, че след като Д. не е яла 24 часа и с ниско кръвно й е прилошало от глад. Решила да й занесе кофичка с айрян със сол, като отишла при д-р Владимирова- терапевт, която започвала сутрешна смяна /от 8 часа/. Казала, че пациентката е с ниско кръвно и не се чувства добре. Владимирова одобрила решението на И. за айряна, но не предприела нищо друго, не отишла да види пациентката, да измери тя лично кръвното или да се поинтересува какво е станало после.

Подсъдимата продължила да се тревожи за състоянието на Д., както и заради ниското кръвно и затова решила да постави нов венозен път /този нов абокат забелязала по-късно  д-р Р. при ревизията/, защото преценила, че може да се наложи да й се вливат още банки разтвор и препарати.

Междувременно С.П. се свързала със съпруга си - св. К.  П. и го уведомила за състоянието на дъщеря им. Притеснен, той се свързал с д-р н., общопрактикуващ лекар в същата клиника и тя се качила в стаята около 9,15 ч. Непосредствено преди това, Д. П. повърнала около 2 кофички тъмно кафява течност /използвала кофичката от айряна/. Д-р н. също установила, че кръвното налягане на Д. било 80/60. Указала на медицинската сестра, поела задълженията на В.И. междувременно - Е.М., да се включи система - банка глюкозен разтвор.

Подсъдимата И. останала още малко на работа, след приключване на смяната. Направило й впечатление, че има някакво движение и тогава видяла д.-р С., която я попитала дали тя е била дежурна през нощта, и дали е кървяла пациентката или повръщала. И. отговорила, че през нощта не е имало оплаквания, нямало кървене или повръщане.

В стаята на Д., докато там била д-р н., дошла д-р М. - управител на медицинския център, която казала на н., че ще поемат нещата, като помолят д-р С., която е специалист УНГ да я види и се обадят на оператора- д-р Г.. Д-р М. отишла при д-р С. между 9,30-9,45 часа, като й съобщила за състоянието на момичето. Д-р С. отишла в стаята на Д. след 9,45 ч. за да я прегледа и установила на мястото на дясна тонзиларна ложа голям кръвен съсирек, без кървене.  Тъй като наличието на съсирек е индиция за кървене от тонзиларната ложа, веднага се обадила на д-р Г., за да го пита какви назначения ще даде- дали да транспортират пациентката до отделение УНГ в болницата или той ще дойде на място, за да направи ревизия. Обаждане е регистрирано от телефона на д-р С. до д-р Г.  в 9,54ч. Този ден  той не бил в медицинския център, а на работа в МБАЛ „Св. Анна" в гр. Варна, където  имал планирани операции.

Г. дал указания по телефона за вливане струйно /много бързо/ на глюкозен серум и ампула “Дицинон“ /кръвоспиращо средство/. Малко по-късно имало втори разговор между С. и Г., който дал указания да се постави лед. Разбрали се да бъде транспортирана от медицинския център в болницата, след като изтече банката. След като новата дежурна сестра - Михайлова изпълнила указанията, С. оставила пациентката и  отишла в кабинета да си работи. Малко по-късно при нея отишла д-р н. / показания на С.:“..около 11,15 д-р н. буквално влетя в кабинета ми ….“/. Казала й, че при опит да транспортират Д. до болницата при Г., тя колабирала. Това станало пред асансьора, където тя отишла на собствен ход, подкрепяна от една от санитарките- св. К.Л.. Не й била предложена количка, за да я откарат до асансьора и после до специализиран транспорт. Зарази това била върната обратно в стаята. Повърнала хематинни материи. Тогава от д-р н. назначила кръвни изследвания, които в 11,31 ч. показали, че хемоглобина е 82 г/л. Извикали отново д-р С., която, като видяла и кръвните изследвания се обадила - в 11:38 ч., на Г. и го уведомила и за тях, както и за състоянието на пациентката  и  че е повръщала кръв.  Г. назначил ревизия на операцията, като след като станало ясно че няма да я докарат в болницата, поради състоянието й, решил че ревизията е неотложна и това ще трябва да стане в центъра. Започнал да я организира - обадил се на д-р  Р., за да отиде в клиниката. От своя страна, Р. се обадила на анестезиологичната сестра - св. Радослава В.и я извикала, за да участва в ревизията. Г. поискал и изследване на кръвна група, но разбрал, че това там не може да се направи, поради забрана за преливане на кръв.

За плановите си операции на 27.01.2012 г. в МБАЛ „Св. Анна"  Г. бил в екип с д-р Давит  Х. - специализант и Е.С.А.- операционна сестра. Първата операция започнала в 10.30ч., под обща анестезия и продължила до 11ч., а втората – под местна анестезия от 11 до 11,30ч. След като приключили и след поредното обаждане, че пациентката не може да бъде транспортирана до МБАЛ „Св.“Анна“, ги помолил да отидат с него незабавно в медицинския център, за да му окажат помощ , ако има нужда. По пътя минали през реанимацията на Окръжна болница и взели оттам разтвор ХЕС- заместител на кръвта, тъй като нямали изследвания за кръвногрупова принадлежност, а и не можело да се кръвопрелива при нужда.  Регистрирано е изходящо обаждане от телефона на Г. до анестезиолога Р. в 12,09 ч., от което следва да се приеме, че след този час Г. и екипът му са били в операционната зала на медицинския център.   Х. и Асенова били допуснати в операционната зала заедно с Г. и присъствали при реоперацията.

При пристигането им, анестезиолога Р. и сестрата  В. вече били в операционната зала. От Д.  отново  била взета кръв за изследване. Бил осигурен от анестезиологичната сестра В. стабилен венозен път и по указания на Р. й вливали физиологичен разтвор и ХЕС. След това въвели Д. в операцонната зала. Последното изследване на кръвта й било готово в 12:21 ч.  Според отбелязването в Протокол за анестезия, началото е в 12,10, но същевременно участващите в операцията заявяват, че началото на ревизията е започнало след получаване на кръвните изследвания в 12,21 ч.

Г., както и Р. се запознали с тези последни изследвания и започнали реоперацията, за която Г. уточнил, че се нуждае от няколко минути. Въвели в анестезия Д. със следните препарати:

- венозно прилагане на 1 ампула квамател, 150 мг тиопентал, релаксация с 80 мг листенон /без предшестваща медикация с атропин/,

-бърза интубация с „малка тръба“/ за да не се засегне видимия коагулум в ложата/;

- поддържането на анестезията е било с тракриум и изофлуран.

- оперативната намеса за отстраняване на съсирека е била кратка- по думите на подсъдимия, свидетелите, както и от личния опит на в.л. проф. Ц., при изслушване на допълнителната експертиза - за време, равняващо се на времето с което се обяснява описателно как се прави тази манипулация / подобно описание на манипулацията дава и д-р В. и д-р Н./. Реоперацията представлявала ревизия на  дясната тонзиларна ложа, при което установил кървене от задния полюс и поставил шев, прошил тампон в дясната тонзиларна ложа. По време на ревизията през два венозни пътя на пострадалата се вливали разтвори ХЕС, а през трети й се вливал глюкозен серум и „Дицинон". След като приключил, казал на анестезиолозите “събуждай“, но Василева, която наблюдавала непрекъснато венозните пътища му заявила, че пациентката не е добре, „потъва“, че е бледа и потна и пулса й се губи. Г. видял, че Д. е с широки, нереагиращи на светлина зеници. Така, Д.  не излязла от анестезията, като в  12,45 ч. развила тежка брадикардия.  Г. установил, че мониторирането е некачествено, като дори се наложило д-р Х. да отреже ноктопластика на пръста на пациентката, която пречела да се задържи електрода на пръста й.  Заради настъпилата асистолия започнали кардиопулмонална ресусцитация, в пълен обем, с използване на – атропин,адреналин, бикарбонат, вливане на водно-солеви и колоидни разтвори, сърдечен масаж. Според документацията за анестезията няма данни за възстановяване на циркулацията- без възстановен пулс на централна и периферна артерия, т.е. сърдечната и дихателната дейност спрели в 13:15 ч.

Извикали БМП за транспортиране до отделението по анестезиология и интензивно лечение, като непрекъснато бил извършван индиректен сърдечен масаж. В Отделението по анестезиология и интензивно лечение пострадалата постъпила в 14,05 ч. в състояние на клинична смърт и с хемоглобин в кръвта ЗЗ гр/л. Били извършени реанимационни мероприятия, по определения за този вид дейност алгоритъм от д-р Попова и екипа й, но  до  16,00 ч. те не дали резултат. Тогава била обявена и смъртта на пострадалата.

Заключението на СМЕ /аутопсия № 15/12 г./ е , че причината за смъртта на Д.К.П.- Г. е кръвоизливен шок, развил се в резултат на продължително кървене от малки съдове от оперативното ложе на дясната сливица, в лежащо положение, поглъщане на значително количество кръв  /т.2, л. 122-128/,каквато е установена в храносмилателния тракт вкл. и в дебелите черва при липса на други източници на значимо кървене, липса на други болестни и травматични причини за смърт.

От комплексната СМЕ /л.334-346 делото/ е видно, че след 12,45ч. на 27.10.12г. собственото кръвообръщение на пострадалата не се е възстановявало. За периода от 15.00ч. на 26.01 до взимането на кръвни изследвания в 12.21ч. на 27.01 тя е получила не по-малко от 2000мл. водно-солеви и захарни разтвори венозно, като вероятно е приемала вода и през устата. Резултатите от изследванията в МБАЛ „Св.Анна“ взети след продължаващата около 2 часа ресусцитазция, вливане на поне 3000мл. допълнителни водно-солеви и колоидни разтвори и при липсващо кръвообръщение, не са меродавен показател на тежестта на кръвозагубата. На базата на тези резултати е изчислен вероятният обем на загубената кръв до началото на реоперацията около 12.20ч. на 27.01.12г. като с най-голяма степен на достоверност е прието, че обемът на кръвозагуба при пациентката е много сериозен, достигащ и най-вероятно превишаващ 42% от обема на циркулиращата кръв. Този извод кореспондира и с морфологичната находка – анемия на вътрешните органи, установена при аутопсията.

Тази експертиза е дала отговори и на поставените въпроси за съответност на анестезията, като е приела, че има допуснати грешки и е имало по-щадящи методи при обективното състояние на пациентката- кръвно налягане, кръвна картина и пр.

Експертите са дали заключение за наличие на сериозни пропуски в действията на анестезиологичния екип, както и редица съществени пропуски от организационен тип в Медицинския център, които според тях също са в причинна връзка с настъпилия резултат, без да са водеща причина за него.

Организационните пропуски касаят непълно и недостатъчно следоперативно наблюдение като в Правилника не е посочено присъствието на лекар, отговарящ за болните в стационара както по отношение на наблюдението, така и на изписването. Липсват правила за действие при спешни случаи, липсват ясни указания към дежурния персонал и към кого да се обръща привъзникване на критична ситуация, мед. документация не е на разположение наблюдаващия персонал. Наред с това, в конкретния случай няма изготвена своевременно ИЗ, няма вписан преглед  и обективно състояние на пациента след операцията, наблюдават се редица неправилни и хаотични действия, именно поради липса на ясна организация и установени правила за работа /напр. недопустимо е болни с кървене да бъдат транспортирани в изправено положение, на собствен ход, придружени само от близки или санитар; при установяване на усложнение – кръвоизлив – е следвало незабавно превеждане в здравно заведение с отделение „УНГ“ с необходимото ниво на компетентност; извършена е реоперация с данни за анемия и кървене в медицински център, в който не се извършва кръвопреливане и няма сектор за интензивно лечение.

Горната фактическа обстановка е установена по безспорен и категоричен начин от всички събрани по делото доказателства и по нея в общи линии няма спор. Съдът е изложил подробни мотиви относно това кои доказателства приема за достоверни и е направил подробен анализ.

Спорът е по приложението на закона.

Обвинението по отношение на подс. Г. е за това, че не е осъществил следоперативен контрол и наблюдение на локалния и общ статус, на жизнените показатели и евентуалните лабораторни изследвания, не реагирал адекватно на съобщените му данни за състоянието на пациента му, прехвърлил грижите за нея на други лица, давал нареждания и консултации по телефона, несвоевременно предприел реанимационни мероприятия в нарушение на цитираните норми.

На първо място е видно едно неглижиране от страна на д-р Г. на задълженията му като лекар-оператор. Същият е сключил граждански договор с медицински център, който няма статут на болница, няма право да кръвопрелива, няма интензивен сектор, няма дори дежурен лекар. Съгласил се е да извършва там операции, които винаги крият риск. Известно е, че рискът при по-възрастни пациенти, при отстраняване на сливици е много по-голям. Макар да е рутинна операция, тя винаги крие рискове. В случая подс. Г. дори не е знаел кръвната група на пациентката, тъй като в мед. център дори това не може да се изследва. Сам тоя е заявил, че „голямо дране и късане е паднало“, т.е. са били налице сраствания и операцията съвсем не е била толкова безобидна. Подсъдимият е бил наясно с риска от евентуално кървене. В никакъв случай не би могло да се приеме, че пациент може да бъде изписан без лекуващият лекар да го прегледа и разреши изписване. В конкретния случай не само,че не е имало дежурен лекар, който да отреагира на възникнали проблеми/на каквито не може да изисква да реагира адекватно една медицинска сестра с обща специалност/, но и на следващия ден пациентката е щяла да бъде изписана без въобще да бъде прегледана.

От една страна, това са пропуски на медицинския център, но от друга – те са били известни на подс. Г. и той се е съгласил с тях.

Няма спор, че той е нямал намерение да посети пациентката поне на следващата сутрин. Разчитал е единствено на дежурната сестра и придружителя на пациента. Само, че дежурната сестра няма задължение да преглежда пациента, още по-малко пък придружителя, който не е медицинско лице, може да прецени състоянието на същия.

Без съмнение, в конкретния случай, драмата се е развила след полунощ. Ако подс. Г. беше прегледал пациенката дори на сутринта, той неминуемо щеше да види образувалия се голям съсирек /видян по-късно от д-р С./. Както е известно дори на лаици, наличието на съсирек означава и наличие на кървене.

След като на сутринта, на 27.01.12г. състоянието на постр. П. се е влошило – прилошало й при ставане/когато трябвало да бъде изписана/ са били предприети действия от страна на персонала, които обаче до голяма степен са били хаотични. Това е било в следствие не добрата организация на работа в този МЦ. Подс. И. първа реагирала на това прилошаване, измерила кръвното на пострадалата, което било ниско, дала й айрян със сол и след това съобщила на терапевта д-р Владимирова какво е сторила. Последната одобрила действията й но не прегледала пациентката и продължила работата си. До този момент, около 08.00ч. преглед на пострадалата не е извършван, още по-малко пък такъв включващ задълбочен преглед на оперативното поле, вкл. и с рефлектор. След това пострадалата била посетена от д-р н., по изричната молба на бащата на Д., тя също измерила кръвното й, установила, че е ниско./по това време вече Д. била повърнала кръв в кофичката от кисело мляко/ след което си тръгнала. Тогава се появила и д.-р М., управител на МЦ. Тя от своя страна, също без да прегледа пациентката, се обадила на д-р С.-специалист „УНГ“. Вече малко преди 10.00ч. д-р С. извършила необходимия преглед и установила голям коагулум в гърлото без данни за кървене и в 9,54ч. се обадила по телефона на оператора – д-р Г.. Вместо веднага, след като е узнал за находката, да извърши личен преглед, той се задоволил да даде указания по телефона – вливане на съответни препарати, а по-късно и поставяне на лед. Тук следва да се посочи, че разстоянието между МЦ „Брегалница“ и МБАЛ „Св.Анна“, където в момента се намирал д-р Г. е около 200-300м.

Подс. Г. твърди, че по това време е бил в планова операция и поради тази причина не би могъл да се отзове веднага. От представените мед. журнали/л.302 т.2 ДП/ е видно, че първата планирана операция е започнала в 10.30ч. При това положение, след обаждането той е разполагал с половин час. Както е установено и по-късно за реоперацията са му били необходими от 3 до 5 мин., а според вещите лица дори едно притискане на мястото е било достатъчно да се реши проблема. Отделен е въпросът дали е била необходима обща анестезия в случая. Другият вариант е бил пациентката да бъде преведена незабавно в болница с отделение „УНГ“ но не на собствен ход, а както е било сторено далеч по-късно, при изпадането й в клинична смърт.

Установена е интензивна комуникация между д-р С., д-р Г. и след това с д-р Р./анестезиолога/ започнала в 9.94 и продължила до 12.09ч. когато малко след това действително е започнала реоперацията. Т.е. през цялото това време подс. Г. е бил уведомяван за състоянието на Д. вкл, че не може да бъде транспортирана, тъй като колабирала, както и за кръвните изследвания, назначени едва в 11.30ч. Тези кръвни изследвания са показали рязък спад на хемоглобин от 127 единици при приемането й в МЦ до 80 единици, а малко по-късно и до 70 единици, което също е инидиция, че нещо се е случило и е следвало да заостри вниманието на оператора.

Въззивната инстанция, при тази фактическа обстановка намира, че подс. Г. е неглижирал задълженията си, визирани в разпоредбите на Наредба №35/08.06.2009г. за утвърждаване на медицински стандарт “УНГ“, приложение към член единствен ал.1 Раздел І т.7.1.3 –„Лекарите и мед. сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозно и оперативно лечение, предоперативните и следоперативните грижи..“; т.8.3.3 –„Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционата зала,подлежат на …следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния…екип“; т.8.4.2 –„УНГ“ операторът провежда наблюдение, определя срока на сваляне на превръзката и условията за изписване..“; т.8.4.3 – „При възникнали след оперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция /в ранния или късния следоперативен период/, оператор е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общия статус на тези пациенти“, както и Правилата за добрата медицинска практика – ІІ.1 „Добрата клинична практика и здравни грижи…включват: Адекватна преценка на състоянието на пациента, въз основа на история на заболяването; Бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това“.

Нито едно от тези правила не е спазено от подс. Г. – нито е осигурил комплексни и цялостни грижи за пациента, вкл.следоперативни такива, нито е извършил следоперативен контрол и наблюдение, условията за изписване, а в случай на усложнение, каквото е било налице, да наблюдава и контролира статуса на пациента, а действията му са закъснели във времето.

Вярно е, че и редица други фактори са допринесли до крайния неблагоприятен резултат, но основното е било голямата кръвозагуба, случила се между полунощ и до сутринта на 27.01.12г. Ако тази кръвозагуба беше установена дори сутринта на 27.01 то би могъл да бъде избегнат фаталният край. Тази кръвозагуба, наред с вливания ХЕС разтвор е лишила от кислород органите на пациентката. А е вливан такъв разтвор поради невъзможност за кръвопреливане в този МЦ – нещо което е било много добре известно на подс. Г..

Какви е следвало да бъдат неговите действия?

На първо място въобще да не оперира там – поради вероятност от усложнения и невъзможност за реагиране, предвид организацията на работа там./независимо от наличието на лицензии/ Той, като водещ специалист в тази област, без съмнение е бил наясно с възможните сценарии.

На второ място, след като се е съгласил да оперира при тези условия е следвало да упражни следоперативен контрол, който не се изразява само в осведомяване за общото състояние на пациента, а в проверка на оперативното поле, включително и на сутринта.

Дори да се приеме, че се е доверил на специалистите в това заведение относно наблюдението на пациента, то след уведомяването му, че състоянието се е влошило драматично е следвало да се увери сам и лично и тогава би преценил дали на пациента може да бъде оказана съответна помощ на място или следва да бъде транспортиран в болница като проконтролира начина на транспорт. Дори и в последния случай, пак би разполагал с достатъчно време и възможности да предотврати настъпването на резултата.

В случая подс. Г. просто се е предоверил на опита си, който без съмнение е богат и на рутинността на извършената манипулация. Същият е нямал обективно препятствие, в качеството си на оператор лично да проведе преглед на оперираното място, за да се убеди настъпило ли е усложнение –единствено възможното при тоя вид операции, а именно кръвотечение, респ. кръвозагуба или не. Следва да се отбележи, че след няколко подобни инциденти в страната, клиничната пътека е била променена на 3-дневна, а отношението към редица препарати ревизирано, вкл.  ХЕС и въвеждащи в анестезия.

В този смисъл неправилно окръжният съд е приел, че вина за неосъществения следоперативен контрол има единствено здравното заведение, поради лошата организация на работата му. Адекватният следоперативен контрол е следвало и е могло да бъде извършен чрез няколко, но не формални, а реални прегледа на оперираното място и подс. Г. е могъл да стори това без някакви неудобства или обективни пречки, още повече, че е бил наясно относно липсата на дежурен лекар през нощта.

 В правилата за добрата медицинска практика е посочено, че адекватната преценка на състоянието на пациента се извършва въз основа на история на заболяването. Такава ИЗ е изготвена на много по-късен етап.

Налице е както бездействие от страна на подс. Г. – липса на следоперативен контрол, неизвършване на личен преглед на следващия ден след операцията, така и несвоевременни действия – несвоевременна ревизия на оперираното място и неадекватни такива – даване на разпореждания по телефона, предоверяване на получена информация по телефона, липсата на кръвопреливане, а използване на заместващ разтвор при положение, че към момента на реоперацията пострадалата вече е била загубила критично голямо количество кръв /данни установени и с последните лабораторни изследвания/.

Налице е и причинно-следствената връзка между тези действия и бездействия и настъпилия противоправен резултат. Ако подс. Г. беше извършил необходимите действия нямаше да се стигне до кръвозагуба, а дори такава да не е била предотвратима, то е имал възможност в много по-ранен момент да установи опасното за живота състояние на пострадалата и да предприеме необходимите действия за преодоляване на това състояние.

По делото е представено възражение от защитата на подс. Г. срещу подадените протест и жалба на частните обвинители.

В него се изтъква, че подс. Г. нямал задължението да остане в лечебното заведение след 17ч. на 26.01.12г., още повече, че бил на граждански договор. Да той няма това задължение, но като оператор има задължение за следоперативен контрол и е нямало некаква пречка на сутринта на следващия ден да извърши такъв. Вместо това е щяло да последва изписване на пациента без какъвто и да е преглед.

Според защитата подс. Г. не бил получил никакво известие за състоянието на пострадалата и за това не е действал неправилно. Той не е следвало да чака някакво известие, а и при тази организация на работа в МЦ няма и как да очаква. Нито дежурната медицинска сестра е в състояние да му съобщи, че нещо с оперативното поле не е наред, тъй като нито е с такава специалност, нито има задължение да преглежда пациентката. Още повече пък може да се очаква, че придружителят може да стори това. Не биха съобщили, ако има видни неблагополучия но няма как да установят наличието на коагулум, който пък от своя страна е ясен симптом за кървене. Окръжният съд също е изместил мотивите си в посока да установява дали е имало видими белези на кървене и че след като е нямало такива то поведението на подс. Г. е безупречно. Ако той беше извършил необходимия следоперативен контрол /който не се изразява само в преглед непосредствено след операцията/, д-р Г. неминуемо щеше за види образувалия се коагулум и това щеше да насочи мисленето му в посока на ревизия Ако бяха съобразени наличните факти и обстоятелства към този ранен момент и пострадалата беше транспортирана по съответният начин, а не на собствен ход, в болнично заведение, то щеше да има и възможност за кръвопреливане при нужда, както и достатъчно време за реакция. Видно от доказателствата състоянието й е било вече драматично едва към 12.30ч. И това не са предположения, а напълно реални и изпълними предвиждания. Същото е могъл да стори и след като е получил обаждане от свид. С., която му е съобщила за наличието на въпросния коагулум с данни за кървене, както  и че кръвното налягане на пациентката е ниско, в 9.54ч. Имал е достатъчно време да реагира, да се запознае лично със състоянието на Д. и да предприеме необходимите действия. Налице са били и кръвни изследвания показващи занижени стойности на хемоглобин, който факт наред с назначените вливания на големи количества разтвори е следвало да подскаже какви са вероятностите за развитие на зародилата се драма. Вместо това в разстояние на два часа подс. Г. дава указания по телефона, като не е имал пряко наблюдение, ръководел се е от сведения давани му от други лица като по този начин не е могъл да добие представа за реалното състояние на пациента. Не е реагирал адекватно на съобщените му данни за влошено състояние на пациента като е прехвърлил грижите за нея върху други лица – действия противоречащи на добрата медицинска практика./СМЕ-обобщение л.157 т.ІІ ДП/.

В този смисъл всички изслушани СМЕ дават заключение за недостатъчно, непълно и с пропуски следоперативно наблюдение.

Не е вярно твърдението във възражението, че в обв. акт не се съдържали обвинителни факти за пропуски и/или неизпълнение на служ. Задължения на д-р Г. за времето до 10.00ч. на 27.01.12г. Едно от обвиненията е, че не е осъществил следоперативен контрол и наблюдение, а следоперативен контрол не означава запознаване със състоянието на пациента по телефона.

Последващото му поведение също не е било “напълно адекватно, правилно и професионално, както е приел ВОС“. Вече бяха посочени кои действия биха били правилни и адекватни, още повече в светлината на наличните организационни несъответствия в МЦ.

Самата реоперация като манипулация може и да е била извършена перфектно, но тя вече е била закъсняла с оглед настъпилата кръвозагуба. Както беше посочено тя е достигала до 42% от общото количество кръв в организма на пострадалата и не би могла да се преодолее с вливаните заместващи разтвори. В подкрепа на този извод са и данните от лабораторните изследвания, според които в рамките на час /от 11.30 до 12.20ч./ нивото на хемоглобина е било паднало с 10 единици /от 82г/л до 73 гр./л/, а след това и до 33г/л. В този смисъл е и заключението на СМЕ, че съгласно данните от лаб. Изследвания е вероятно постр.П., в резултат на протрахираната кръвозагуба да е развила състояние на изчерпване факторите на кръвосъсирване, довело до необратимо кръвотечение. Това се свързва с две последствия: първото, че при извършено кръвопреливане е имало шансове за благоприятен изход и второто, че състоянието на пациентката към периода след 12ч. при липса на адекватни действия е било фактически неовладяемо

Предвид изложеното въззивната инстанция намира, че са налице обективните предпоставки за извършено деяние по чл.123 ал.1 НК. Що се отнася до субективната страна деецът е могъл и е бил длъжен да предвиди настъпването на съставомерните последици. Подс. Г. е бил наясно с рисковете, които носи една такава, макар и рутинна операция. Знаел е какво е възможното усложнение при нея, особено при по-възрастни пациенти. Могъл е и е бил длъжен да предвиди евентуално настъпване на такова усложнение.

По отношение на визираните в обв. акт нарушени правни норми въззивната инстанция се съгласява, че изброените текстове от Закона за здравето са декларативни, създаващи правила и основни принципи за определен вид обществени отношения и не съдържат конкретни задължаващи правила за поведение.

Що се касае обаче до визираните норми на  Наредба №35/2009г. то е налице тяхното нарушение с оглед изнесеното по-горе.

В мотивите си съдът е посочил, че принципно не е възможно, а и не се практикува, хирурзите, след операция да осъществяват непрекъснато следоперативно наблюдение на оперираните от тях пациенти. Това е така, но обикновено за това има създадена вътрешна организация – отделения, дежурни лекари, интензивен сектор и пр. В медицинският център не е имало такава организация и това е било добре известно на подс.Г., тъй като това не е била първата му операция там. Това, че до този момент не се е бил случвал подобен инцидент не го освобождава от задължението му да предвижда такъв във всеки един случай. Както и окръжният съд е посочил опасностите при „тонзилектомия“ са очаквани поради вероятност от кървене.Това кървене може да бъде както в момента на операцията, така и късно кървене – след втория третия ден, дори и такова след 15-16 ден. В такъв случай е следвало да има условия за предотвратяването му. Д-р Г. не може да бъде отговорен за липсата на правила, но сключвайки граждански договор да оперира при такива условия, той се е съгласил с тях, независимо от възможните последици.

По отношение жалбата на частните обвинители касаеща подс. В.И. въззивната инстанция се придържа към изводите на окръжния съд. Тя е била назначена като медицинска сестра –общ профил и е нямала специализация за отделение „УНГ“. Същата е била с голям опит и е знаела какви са предписанията при конкретната операция. Била й е известна опасността от поглъщане на кръв, както и обичайните назначения в тези случаи. Тези указания е предала на пациента и придружителя, следила е за изпълнението им до полунощ, когато за последен път е посетила пострадалата. Не е била потърсена през нощта, а на сутринта след поставяне на назначената банка е трябвало да подготви пациента за изписване. До тук е изпълнила задълженията си като помощен персонал като не е имала задължение да преглежда оперативната рана. Измерила е кръвното налягане на Д. и като е преценила, че е ниско и дала да пие айрян със сол и е уведомила лекар да това. Тя е била и тази, вече след приключване на смяната си, която е преценила, че може би ще се наложат допълнителни вливания е сложила нов абокат на Д. като й е казала да лежи и не става. Действията, които да се дължали на пациента от страна на лекарите, не могат да й се вменят във вина. Поради това и правилно окръжният съд е приел, че тя не е нарушила съответните разпоредби на Наредба №35/09г. По отношение цитираните разпоредби от Закона за здравето вече бяха изложени съображения.

В този смисъл правилно окръжният съд е приел, че подс. И. не е извършила престъпление по чл.123 ал.1 НК като по непредпазливост да е причинила смъртта на Д. П., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност и е била оправдана по така възведеното й обвинение.

След като призна подсъдимия Д.Г. за виновен да е извършил деяние по чл.123 ал.1 НК съдът прецени степента на обществената опасност на деянието, която е особено завишена, както и тази на дееца, която в конкретния случай не е висока и му определи наказание при смекчаващи отговорността обстоятелства към предвидения законов минимум – в размер на една година и шест месеца лишаване от свобода. Подсъдимият Г. е с чисто съдебно минало, добър специалист в областта си, с отлични характеристични данни. Следва да се отчетат и непрецизните действия както на анестезиолога при реоперацията, така и липсата на организация и правила за действие в медицинския център, които също имат отношение, макар и не водещо, към настъпилия резултат. Съдът не намери наличие на многобройни или изключителни смекчаващи обстоятелства. Съдът счита, че така наложеното наказание лишаване от свобода не следва да бъде изтърпявано ефективно, с изолация от обществото като за поправянето и превъзпитанието му ще бъде достатъчно приложението на чл.66 ал.1 НК с изпитателен срок от три години. По този начин ще се въздейства възпиращо и предупреждаващо и на останалите членове от обществото. Съдът намери, че следва да лиши подс. Г., на осн.чл.37 т.7 НК, от упражняване на лекарска професия за срок от две години. По този начин ще му даде възможност да преосмисли поведението си.

Настоящата инстанция намира, че наложено в такъв вид и размер наказанието ще бъде достатъчно да изпълни предвидените в чл.36 НК цели относно специалната и генерална превенция.

Съдът с оглед осъдителната присъда, осъди подсъдимия Г. да заплати и съответните разноски.

Водим от горното и на основание чл.336 т.2 вр.чл.338 НПК въззивният съд отмени присъдата на Варненския окръжен съд от 21.11.2017г. постановена по нохд №326/2016 по описа на същия съд по отношение на подсъдимия Д.Г.Г. и постанови нова, с която го призна за виновен по  чл.123 ал.1 и потвърди присъдата в останалата й част.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                 ЧЛЕНОВЕ:1.

 

                                                                    

 

 

                                                                      2.