Р Е Ш Е Н И Е

 

132

 

гр.Варна, 22.06.2016 година  

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

         

Варненски апелативен съд , Наказателно отделение , в публично съдебно заседание на  осемнадесети април  две хиляди и шестнадесета година в състав :

 

                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЯНКО ЯНКОВ

               ЧЛЕНОВЕ : АНГЕЛИНА ЛАЗАРОВА

                                   СВЕТОСЛАВА КОЛЕВА

                                     

 

при секретар Г.Н.

и в присъствието на прокурор Светла Курновска

изслуша докладваното от съдия Янков внохд №291/2014г. на ВАС

и за да се произнесе взе предвид следното :

         

          Предмет  на настоящата втора въззивна проверка е присъда №70/04.07.2014г. по нохд №302/2014г. на Варненски окръжен съд , с която  подсъдимият П.Е.С. е бил признат за невинен в това, че на 26.04.2011г. в гр.Варна причинил смъртта на Г.А.в Ч. поради незнание и немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност , представляваща източник на повишена опасност-лекарска дейност, като в качеството си на акушер-гинеколог в МБАЛ”Св.Анна”-Варна не предприел спешно родоразрешение чрез цезарово сечение, с което нарушил виновно чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 от Закона за здравето; Глава ХІХ чл.1 от Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, утвърден с Наредба №32/2008г. на МЗ; чл.17 ал.2 т.4 от Наредба №16/96г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения;  чл.57 ал.2 т.4 от Правилника за устройството , дейността и вътрешния ред на родилно отделение в МБАЛ”Св.Анна”; чл.8 б.”г” от Алгоритъма на ЛДД в РО при МБАЛ”Св.Анна”, поради което на основание чл.304 от НПК го оправдал по първоначално предявеното му обвинение по чл.123 ал.1 НК.

Срещу така постановената присъда е постъпил протест от Варненска окръжна прокуратура, в който се твърди неправилност на съдебния акт. Иска се неговата отмяна и постановяване на нов, с който оправдателната присъда да бъде отменена и подсъдимият да бъде признат за виновен и осъден по предявеното му обвинение.

Постъпила е и въззивна жалба от адвокати М.Р. и С.Т. в качеството им на повереници на частните обвинители А.Ч. и Д.Ч.. В жалбата в бланкетен вид се правят възражения за нарушение на закона, необоснованост и допуснати съществени процесуални нарушения, които впоследствие подробно са доразвити в допълнението към жалбата.

По повод подадения протест и жалба са постъпили и писмени възражения от адвокати Д.Д. и Й.В. в качеството им на защитници на подс.П.С., в които подробно развиват доводите си в подкрепа на тезата за правилност и обоснованост на съдебния акт, респективно – за неоснователност на протеста и въззивната жалба на частните обвинители.

В съдебно заседание представителят на Варненска апелативна прокуратура не поддържа протеста с довода, че от събраните по делото доказателства не може да се направи категоричен и безспорен извод за наличие на престъпление по чл.123 НК.

Въззивната жалба се поддържа изцяло от поверениците на ищците.

Подсъдимият и защитникът му намират присъдата за правилна и законосъобразна и молят за нейното потвърждаване.

          Варненският апелативен съд на основание чл.314 ал.1 НПК  извърши изцяло проверка правилността на обжалваната присъда и  като взе предвид жалбата, както и становищата на страните, констатира:

          Подадените против присъдата протест и въззивна жалба са неоснователни.

          Установява се от фактическа страна по делото следното:

         

          Д.Ч. и А.Ч. ***. През 2011 година предстояло раждане на Ч., като терминът й бил определен за началото на месец май 2011г. Бременността й протичала нормално, без усложнения, и била наблюдавана от д-р С.З. – гинеколог в МЦ”Ева”-гр.Варна. На 05.04.2011г. на Ч. бил извършен последният преглед от д-р З., след което на същата дата той издал на жената направление на бременна до родилно заведение. Преди това на Ч. били направени необходимите изследвания, при което не било констатирано отклонение от нормалните показатели. На 24.04.2011г. вечерта съпрузите Ч. били у дома си. След 20.00 часа Ч. усетила, че й изтичат околоплодните води и отишла до санитарното помещение /баня и тоалетна заедно/. Там установила, че действително й изтичат околоплодните води, които били примесени със съсиреци кръв, които паднали на пода на помещението. Уплашена Ч. повикала съпруга си, показала му какво се е случило и го помолила да тръгват за болницата. Измила се,облякла си и тъй като изтичането на водите продължавало тя сложила сгъната хавлия за баня на седалището си. Още преди време съпрузите били решили раждането да се извърши в МБАЛ”Св.Анна”, поради което и въпросната вечер се отправили към това медицинско заведение. Медицински екип за раждането не били избрали предварително, тъй като бременността протичала нормално. В МБАЛ”Св.Анна” пристигнали около 21.00 часа. Дежурен в отделение „АГ” на болницата бил подсъдимият д-р П.С., а дежурна акушерка – Росица Г.. Тя отвела Ч. в приемния кабинет, а на съпруга й казала да отиде и да вземе необходимите документи от дома им, където ги били забравили. Ч. се върнал, взел документите, като междувременно се обадил и на майка си – св.Г. Ч.. Тя като разбрала , че Д.Ч. ще ражда , пожелала да отиде със сина си до болницата. Ч. взел майка си от дома й и двамата след 21.30 часа отишли в родилно отделение. По това време Д.Ч. вече била приета в отделението и не могли да я видят. Г. изпратила А.Ч. до регистратурата да завери необходимите документи, и след като той се върнал му казала , че съпругата му няма разкритие и контракции, поради което скоро няма да роди, както и че е поставена на система за предизвикване на контракции. Записала му телефонния номер и му казала да се прибере, като му заявила, че при някаква промяна в състоянието на съпругата му ще бъде уведомен. Докато Ч. и майка му били пред отделението излязла санитарката св.П. и им предала торба с дрехите на Д. и изцапаната хавлиена кърпа, която Ч. помолили да изхвърли, след което се прибрали по домовете си. Ч. измил банята и си легнал.

          След като Д.Ч. била приета в отделението  акушерката Г. уведомила подс.д-р С., че приетата пациентка има оплаквания от прокървяване. След това започнала да попълва необходимата при прием на пациентка история на бременността и раждането , която била под №6044. Междувременно , около 21.45 часа д-р С. посетил Ч. и извършил преглед. Установил, че е налице разкритие 3см, че маточната шийка е изгладена, а главата на плода се намира високо над входа на таза. Ч. му споделила, че околоплодните й води са изтекли и са били кървави, както и че няма контракции. В историята на бременността и раждането д-р С. вписал съобщеното му от Ч. – че в 20.30 часа се е спукал околоплодния мехур, като в графа „Цвят на водите” записал  „кръвенисти”.    

След като Ч. била настанена в предродилна зала, било проведено ехографско изследване. При него д-р С. установил жив плод в главично предлежание, с ниско прикрепена плацента. Разпоредил Ч. да бъде включена на система с Окситоцин за стимулация на родилната дейност, поради липса на контракции. Установил също така, че няма изтичане на кръвенисти околоплодни води, поради което впоследствие нанесъл корекция в Историята на бременността и раждане като върху „кръвенисти” записал „бистри”. След това обаче решавайки, че изглежда неестетично , залепил малко парче хартия върху корекцията в графата „Цвят на водите”, като отново написал върху него „бистри”. След ехографското изследване и прегледа Ч. била поставена на мониторен контрол, при който било установено , че сърдечните тонове на плода са около 140 удара в минута, ясни, ритмични и без шумове. Направен бил запис на детските сърдечни тонове на хартиен носител от 21.59 часа до 22.25 часа. Извършен бил и стрес-тест, който също показал добра реактивност и вариабилност. С. разпоредил често да бъдат сменяни подложките на родилката за да може да се проследява изтичането на околоплодните води, да се установи овреме тяхното спиране, дали главичката на плода ще прилегне към таза и дали е налице кървене, за каквото съобщила първоначално Ч.. В 22.30 часа отново я прегледал. Установил, че няма родова дейност, че продължават да изтичат околоплодни води, както и че детските сърдечни тонове са ясни и ритмични.  След този преглед С. веднъж – два пъти влизал в предродилна зала и проверявал дали напредва родовата дейност у Ч., но такава не установявал. В 23,45 часа отново прегледал жената. Установил, че въпреки окситоциновата стимулация главата на плода все още се намирала високо над входа на таза, а разкритието продължавало да бъде 3см. При т.нар. „туширане” ръкавицата му се зацапала с кръв, и С. установил леко кървене. Детските сърдечни тонове били с добра реактивност, в норма – около 140 удара в минута. Към този момент апаратът за проследяване на детските тонове  /кардиотокограф/ бил включен , но не възпроизвеждал запис на хартиен носител. Разговарял с Ч. , при който разговор й съобщил, че бебето все още е високо, няма разкритие, което не му харесва. Съобщил й , че ще се наложи операция – цезарово сечение. Ч. разбира се се съгласила, като само го помолила да е по-скоро, тъй като вече изпитвала болки от получените след окситоциновата стимулация контракции. Веднага след този преглед  д-р С. взел решение за спешно секцио и разпоредил свикване на дежурния екип. Като причина за взетото решение в оперативния протокол записал : - ниско прикрепена плацента; - отворен околоплоден мехур с високостояща глава и леко прокървяване при последния преглед; - липса на отговор от окситоцинова стимулация. Организацията в болничното заведение била такава, че не целият екип присъствал в болницата – част от него бил „на разположение”, т.е. членовете на дежурния екип си били по домовете, откъдето ги викали, поради което събирането му отнемало известно време. В състава на дежурния екип въпросната вечер влизали освен д-р С. следните медицински лица : - д-р А.Я.Е.Х. – акушер-гинеколог, д-р К.М. – анестезиолог, С.Н. – операционна акушерка, и Н.М. – дежурна акушерка в родилна зала. Д-р Е.Х. и акушерката Николова били ”на разположение”, и били повикани от домовете си. Д-р М. бил повикан от реанимационно отделение. Междувременно Д.Ч. била подготвена за операцията, която подготовка също изисквала определено технологично време. Подготовката включвала мерки, насочени към осигуряване на стерилност – избръсване, измиване и дезинфекция на корема и външните полови органи, поставяне на катетър, а освен това –и вземане кръв за изследване, привеждане в операционна зала, а непосредствено преди самата операция – задължителна анкета с анестезиолога. По време на подготовката за операция не се извършвал мониторен контрол на детските сърдечни тонове, поради невъзможност за това предвид налагащите се процедури. Операцията започнала в 00.55 часа на 25.04.2011г. и се извършвала от оператор д-р С. и асистент д-р Е.Х., заедно с останалите разбира се от дежурния екип. Пет минути след началото на операцията било регистрирано раждане на доносено бебе от мъжки пол, записано с тегло 3400 грама и 53 см ръст. В регистъра новороденото дете било вписано с имена Г.А.в Ч.. Веднага след раждането детето било предадено на дежурния неонатолог – св.Т. Г.. То било в тежко състояние – не изплакало, били налични брадикардия, хипотония и арефлексия, без самостоятелно дишане, с Апгар на първата минута от раждането-2, а на третата – 3. Г. аспирирала кравенисти материи от оро-назофарингс, започнала реанимация с обдишване, механична стимулация и натриев бикарбонат в пълна вена. След това свидетелката интубирала детето през устата и го поставила на апаратно дишане. Малко по-късно детето било интубирано назалофарингиално от св. М.Х. – лекар в ОАИЛ, тъй като новороденото се нуждаело от продължителна дихателна реанимация. Едновременно с това затоплили тялото на детето и започнали вливания на глюкозно-солиеви разтвори и 5% - хуман-албумин. По-късно св. Г. потърсила за консултация д-р П.З. – дежурен ординатор в СБАГАЛ гр. Варна, която болница единствено в Североизточна България разполага с необходимата апаратура за лечение на деца в толкова увредено състояние. Последната изразила съгласие с предприетите от св. Г. реанизационни мерки, но отбелязала, че изминалото от момента на раждането време /един час/ е недостатъчно, за да се повлияе състоянието на детето и да се прецени дали е необходимо привеждането му в СБАГАЛ. В следващите два часа св.Г. продължила да полага усилия за стабилизиране и подобряване на състоянието на новороденото. Тъй като предприетите действия не дали положителен резултат, се наложило в 05.00 часа детето да бъде прието за лечение в интензивно отделение на СБАГАЛ гр. Варна, където било поето от св. З.. Тя поставила детето на интрабелодробна вентилация, венозни инфузии, кръвопреливане, многократни корекции на тежката декомпенсирана метаболитна ацидоза. След като д-р Р.Е. – ординатор в СБАГАЛ, поела дежурството от З., назначила рентгеново изследване и консулт с детски кардиолог – д-р П. Ш..

Св. Ш. заварил детето в крайно тежко общо състояние – предтерминално, без възможност за спонтанно дишане, на механична вентилация, с гърчове и изразено забавена сърдечна дейност до 35 удара в минута. Той извършил ехокардиография, но не установил сърдечна малформация.

Направен бил и консулт със св. Д., педиатър в СБАГАЛ при извършена трансфонтанелно ехография тя установила дифузен мозъчен оток със съмнение за наличие на мозъчен кръвоизлив в бялото мозъчно вещество.

Въпреки предприетите реанимационни и медикаментозни  действия от медицинския екип в СБАГАЛ гр. Варна, сърдечно-съдовата слабост на детето се задълбочила и на 26.04.2011 г. в 02.05 часа, по време на дежурството на св. Й. то починало.

Извършената аутопсия на починалото дете установила тежка интра- и перинатална асфикция, оточно-хеморагичен синдром, ателектази на белите дробове, кръвоизливи в белодробния паренхим, слезката и надбъбреците, хиперплазия на тимуса, дегенеративни промени и цианоза в паранхимните органи, мозъчен и белодробен оток.

Това са фактите по делото и в този им вид са били изложени те и от първостепенния съд. Основното противоречие между отделните доказателствени средства е по отношение въпроса продължавало ли е кръвотечението у Ч. и след приема й в болницата, или е спряло, след което се е появило отново. По повод това противоречие първостепеният съд си е направил труда да извърши анализ на отделните доказателства /въпреки противните твърдения на повереника на частните обвинители/, като в крайна сметка е изложил какво приема за установено , и какви са неговите за това съображения /мотиви, л.153 и сл. от делото/. С което е изпълнил задълженията си по чл.305 ал.3 НПК. Но преди да изложи своите виждания по аргументите на държавното и частното обвинение, намерили място съответно в протеста и въззивната жалба, въззивният съд намира за необходимо да изложи и обсъди новата интерпретация на събраните по делото доказателства, сторена от назначената допълнителна експертиза.  Същата бе наложена от факта, че вещите лица включени в тройната експертиза и разпитани в хода на въззивното производство не успяха да отговорят убедително на въпроса какво в крайна сметка е предизвикало въпросната остра масивна фетална кръвозагуба. В състава на първоначалната експертиза са били включени доц. д-р Л. – съдебен медик, д-р Ц. – АГ специалист, и д-р Г. – специалист неонатолог. Според заключението им по комплексната съдебномедицинска експертиза, изготвена в хода на досъдебното производство /л.42 т.1 д.п./ причините за смъртта на новороденото дете са анемия от фетална кръвозагуба, последвана от аспирация на околоплодната течност и асфиксия на плода. На фона на хипоксемията и хиповолемията са се развили и усложнения: шок с необратима декомпенсация и мултиорганна дисфункция; оточно-хеморагичен синдром, следствие на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон, преразпределение на екстра- и интравазалната течност и дисеминирана интравазална коагулация. Приема се, че  тази патологична каскада се задвижва от остра масивна фетална кръвозагуба поради отлепването на плацентата, и като доказателство за това се сочи наличието на кръв в околоплодните води. Според експертите инцидентът с масивното кървене от фетален кръвоносен съд е станал през последните 70 минути преди раждането, т.е. в интервала след 23.45 часа на 24.04.2011 год., с оглед документираните данни за детските сърдечни тонове. Но поради липсата на хистологичен анализ на плацентата вещите лица не биха могли да отговорят с категоричност относно причините довели до кръвозагуба последвана от изключително тежкото състояние, в което се е родило детето. От разпита на експертите пред първата и въззивната инстанция става ясно, че съществуват три вида /три степени/ на отлепване на плацентата : - тотално отлепване – когато е налице отлепване на плацентата изцяло , което става внезапно. В този случай изходът за плода е летален още преди раждането. Налице са обилно кървене и други обективни проявления; - частично отлепване – съпроводено е с повече кръвозагуба, отразява се на детските сърдечни тонове, при ултразвуково изследване може да се види отлепения участък;  -  маргинално отлепване на плацентата – най-леката степен. Може да е съпроводено с оскъдно кървене от гениталиите, не се вижда на ултразвук, отразява се на детските сърдечни тонове, и при спадането им следва да се предприеме спешно родоразрешение /с.з. от 05.06.2015г. , л.110 и следв. от внохд №291/14г./.  В конкретния случай вещите лица считат, че вероятно е налице маргинално отлепване, тъй като е налице кръвотечение от раждащата жена, не е документирана никаква негативна находка при ултразвука, детските сърдечни тонове в периода 21.59 – 22.25 часа са нормални – 140 при норма между 120 и 160. Предполагат, че отлепването е започнало в дома на Ч., когато е получила кръвотечение. По няколко въпроса експертите са категорични и единодушни : - по отношение на причината за настъпване на смъртта – фетална кръвозагуба; - по отношение на факта, че страданието на плода датира в рамките на предшестващите операцията 70 минути; -  че този период от време – 70 минути е напълно достатъчен щото детето да изпадне в тежкото състояние, в което се е родило. Колебанието и неувереността на вещите лица обаче точно по значим за изхода на делото въпрос – причината за феталната кръвозагуба, мотивира въззивният съдебен състав да назначи допълнителна експертиза, като разшири състава на първоначалната и включи в него още две лица – лекари със специалност АГ, тъй като въпросите са от компетентността именно на АГ специалисти. А отговорът на този въпрос е значим, тъй като е свързан и с момента на възникване на индикации за спешно секцио. Според заключението на вещите лица по тази допълнителна експертиза отлепване на плацентата в широк смисъл е всяко преждевременно отлепване на плацентата, независимо къде е локализирана, включително и при ниско разположена плацента. Приема се обаче категорично, че такова състояние при пациентката Д.Ч. не е било налице, т.е. при нея не е имало отлепване на плацентата. Становището на експертите е, че тежката анемия на плода при раждането се дължи на кръвотечение от синуса по ръба на плацентата, или на разкъсване на предлежащи съдове при ципесто прикрепване на пъпната връв. И в двата посочени случая се губи кръв от плода, тъй като това са негови кръвоносни съдове. Мнението на вещите лица е, че във втория случай по време на Цезаровото сечение на всеки опитен акушер-гинеколог /за какъвто се приема и д-р С. с оглед дългогодишната му практика/ би направило впечатление, че пъпните съдове не се захващат за плацентата, а се простират по хода на околоплодните ципи, и в такива случаи плацентата би следвало да се изпрати за патоанатомично изследване. В настоящия случай в История на бременността и раждането в графа „Пъпна връв” е отбелязано – без особености и плацентата не е дадена за хистологично изледване. Това потвърждава и самият подсъдим, и асистента по време на операцията- д-р  Е.Х..  Според неговите показания операцията е протекла стандартно, без усложнения, не е видял нещо, което да го притеснява. Следва да се обърне внимание и на следното /доколкото според вещите лица второто състояние е лесно забележимо за опитни специалисти/: несъмнено д-р С. е лекар със значителен опит в специалността си – показателни за това са начина и времето на извършване на самата операция: детето е извадено пет минути след началото на операцията, самата операция е продължила 45 минути при норма за този вид операции 40-120 минути, кръвозагубата е 300мл при норма 800-1200мл. И още нещо – за втората хипотеза ,    посочена от вещите лица в допълнителната експертиза, а именно – разкъсване на предлежащи съдове при ципесто прикрепване на пъпната връв, подсъдимият споменава още в съдебно заседание пред първоинстанционния съд на 03.07.2014г. /л.117 гръб нохд №302/14г./  Там С. я изтъква като една от причините за кървене само от плода. Което означа, че той е добре запознат с тази болестна особеност, и ако е била налична би я лесно установил. Той обаче такова нещо не твърди, нито е вписано в ИБР и оперативния протокол, нито плацентата е изпратена за хистология. Т.е. втората хипотеза изложена от вещите лица в  последната експертиза не е налична. Затова и съдът приема като   причина за феталната кръвозагуба именно тази посочена от експертите - кръвотечение от синуса по ръба на плацентата. Категорични в становището си са и вещите лица – поради факта, че са налице клинични данни за наличието именно на ruptura sinus marginalis placentae , но не и   такива сочещи на отлепване на плацентата . Отхвърля се от тях напълно тезата за отлепване на плацентата – поради липса на клиника за това. Отлепването на плацентата предполага винаги страдание на плода, което би се отразило неминуемо на детските сърдечни тонове, или пък страдание на майката – твърда матка без пауза в контракциите, с повишен тонус. Подобни данни в случая не са регистрирани при извършения от д-р С. клиничен преглед при приема на родилката, както и впоследствие при ултразвуковото изследване и направения кардиотокографски запис. Или както заявява вещото лице доц. С. в съдебно заседание – няма обективни и субективни данни за отлепване на плацентата, обективни – установеното при ехографията и другите изследвания, нормални нива на хемоглобин у родилката, субективни – съобщеното от пациентката, при отлепване на плацентата количеството кръв което е изтекло според нея от гениталиите й не е адекватно на нейното състояние, при отлепена плацента и при изтичане на такова количество кръв то жената би следвало да изпадне в шок, а такова нещо не е налице.  Самата диагноза на кръвотечението от синуса по ръба на плацентата според експертите се поставя трудно- кръвотечението е без болка и при покой обикновено спира. Понякога са налице слаби болки в корема и повишен тонус на матката. Кръвотечението от маргиналния синус на плацентата прилича отчасти на ниско прикрепена плацента, отчасти – на отлепване на плацентата.

По отношение различията в становищата на вещите лица по първоначалната и настоящата експертиза – на фона на изложеното те са лесно обясними – диагнозата се поставя трудно, налице е прилика както с отлепване на плацентата, така и с ниско прикрепена плацента. На второ място - в състава на първата експертиза е включен само един лекар със специалност АГ – д-р Ц.. Именно неговото колебание в предходно съдебно заседание доведе и да разширяване състава на допълнителната експертиза. Д-р Г. е неонатолог, която в областта на АГ разполага само със студентска база знания – по нейните думи. Според нея не е имало разлика в това , което е твърдяла по предходната експертиза и по настоящата – просто не е прецизен изказът й що се касае до терминология от АГ. Нормално е, след като в състава на допълнителната експертиза са включени още двама АГ лекари, д-р Ц. да сподели тяхното мнение – самият той видно от разпита му пред две инстанции не е убеден сам за себе си за наличието на маргинално отлепване на плацентата. Единствено на особено мнение по допълнителната експертиза е съдебния медик – доц.д-р Л., като особеното му мнение е в две насоки – че след като плацентата не е изпратена за хистологичен анализ, то категоричен отговор на въпроса за причината за кръвотечението не може да бъде даден, и че кръвотечението на родилката е било налично към момента на извършване на прегледа и преди него, поради което и действията на С. е било необходимо да бъдат съобразени с това. С две думи – според него действията на д-р С. са адекватни, но забавени във времето – следвало е по-рано да пристъпи към секцио. С което се стига и до втория съществено значим за делото въпрос , и той е

Кои са спешните индикации за секцио в случая, кога възникват те и с оглед на това  адекватно ли е поведението на д-р С. от медицинска гледна точка ? Отговорът на този въпрос ще даде отговор и на жалбата и протеста – тъй като те се базират изцяло на несвоевременност на действията на лекуващия лекар.

Според експертите има налични индикации за спешно Цезарово сечение и те възникват след повторния преглед на Д.Ч. в 23.45 часа. Секциото се налага поради функционална дистокия – тя се изразява в това, че няма промяна в разширението на маточната шийка и смъкване на прележащата част /главата на плода/ по хода на родилния канал, въпреки стимулацията на родилната дейност с Окситоцин. Поради тази причина единствения възможен начин за родоразрешение е Цезарово сечение. Това е вписал и С. в оперативния протокол – ниско прикрепена плацента, отворен околоплоден мехур с високостояща глава, и леко прокървяване, липса на отговор от окситоциновата стимулация. Експертите са категорични, че само по себе си едно кръвотечение без наличие и на други съпътстващи обективни и субективни находки не налага по никакъв начин пристъпване към спешно секцио. Секциото е належащо поради установената функционална дистокия, и отворения вече околоплоден мехур. Последното препятства по-нататъшно изчакване от ефекта на окситоциновата стимулация, тъй като съществува опасност от възходяща инфекция на плода и последващ неонатален сепсис. Що се касае за ниско прикрепената плацента /както е записано в оперативния протокол/ : според експертите практиката е за всяко кръвотечение с неясен произход да се вписва работна диагноза „Ниско прикрепена плацента”, тъй като това е най-честата причина за кървене във втората половина на бременността. В случая такава според тях обаче не е налице. С оглед изложеното то съобразени с добрата медицинска практика се явяват и действията на подсъдимия д-р С., които се свеждат до следното : Д.Ч. е приета в родилно отделение на МБАЛ”СКв.Анна”-Варна на 24.04.2011г. в 21.45 часа. Към момента на приема й тя е без родилна дейност, с изтекла около 20.30 часа околоплодна течност примесена с кръвенисти води. Бременността е първа за Ч., с вероятен термин 02.05.2011г. При приема Ч. е в добро общо състояние – без повишена температура, пулс и кръвно налягане - в норма. Височината на матката и обиколката на корема /вписани в ИБР/ също са в норма за доносена бременност, без отклонения са и външните параметри на таза. Нормални са и кръвните показатели. Веднага след приема на пациентката е извършен гинекологичен преглед от дежурния лекар д-р С., при който се установява, че маточната шийка е изгладена, с разширение 3см, околоплодния мехур е спонтанно отворен, към момента на прегледа околоплодната течност е бистра. Предлежащата част на плода е глава. Д-р С. извършва ехографско изследване, след което назначава кардиотокографски запис, който от 21.59 до 22.25 часа бил материализиран на хартия, след което записващото устройство било спряно. Детските сърдечни тонове били 140 – т.е.  в норма. Д-р С. назначил стимулация с Окситоцин, и в 22.30 часа Ч. била включена на система. До 23.45 часа С. посетил Ч. още един-два пъти /по нейните думи/. В 23.45 часа д-р С. преглежда пацентката за последен път. Установява , че няма напредване на раждането – предлежащата част /главата/ не е ангажирана във входа на таза, разширението на маточната шийка не е променено, при прегледа се установява леко кървене. При тези индикации д-р С. взема решение за завършване на раждането чрез Цезарово сечение, и разпорежда свикване на дежурния екип. В 0.55 часа на 25.04.2011г. започва операцията. Нейното времетраене е 45 минути при норма 40-120 минути, кръвозагубата за пациентката е 300мл при норма 800-1200мл.

Събразно §1 т.28 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"/отм.ДВ бр.66/2014г./ спешно цезарово сечение  е цезарово сечение, индикациите за което:

а) са поставени не повече от 2 часа преди извършване на кожния разрез;

б) представляват заболяване (състояние), което в конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен, отколкото самото цезарово сечение.

Очевидно е, че в случая изискуемият времеви стандарт е спазен – индикацията за Цезарово сечение е възникнала и е поставена в 23.45 часа, а кожният разрез е извършен в 0.55 часа. Поради което пък не може да се приеме, че действията на д-р С. са правилни, но забавени във времето – каквато е тезата на съдебния медик, съответно и на държавното и частното обвинение. Всъщност тази теза се лансира основно от частното обвинение, и тя е изградена изцяло върху твърдението, че кървенето у Ч. е продължавало до започването на операцията. Това виждане обаче не намира опора в съвкупния доказателствен материал. За налично кръвотечение в дома на Ч. /при изтичането на околоплодните й води/ съобщава сама тя, както и съпруга й А.Ч.. Вещите лица не оспорват това, напротив – приемат, че е така както твърдят свидетелите. С уговорката, че описаното от тях не се вписва в понятието силно кървене от гледна точка на акушеро-гинекологията, където силно кървене означава животозастрашаващо състояние – нещо , което в случая не е налице. За това кръвотечение Ч. е съобщила при приема си в болничното заведение на акушерката Г., която от своя страна уведомила и дежурния лекар – С.. За продължаване на кръвотечението и след приема съобщава единствено Д.Ч.. Подс.С. при прегледа не установил кръвотечение, което наложило да преправи записването в графа „Цвят на водите” от кръвенисти – на бистри. По неговите думи бил записал кръвенисти по анамнестични данни – въз основа на казаното му от Ч., и след като при прегледа установил, че не е така преправил написаното. Наличие на минимално количество кръв установил чак при прегледа в 23.45 часа. За кръвотечение не съобщава никой от медицинския персонал – нито акушерката Г., която е присъствала  на първия преглед, нито акушерката Македонска /дежурна в родилна зала/. На тях двете С. е наредил да сменят подложките за да се следи за кръв. Но дори и да се приеме, че същите са зависими по някакъв начин от д-р С. /тъй като все още работят там/, то няма никакво основание да се поставят под съмнение думите на асистиращия лекар – д-р Е.Х./който вече работи в София/. Той на няколко пъти подчертава , че причината за извършеното спешно секцио е ненапредване на раждането, високо поставена прилежаща част на плода, ниско прикрепена плацента. Така му е било съобщено от колегите му, и в това лично се е убедил. След влизането му в операционната зала не е видял кръв, не е имало никакви данни за кървене и за кръвозагуба. В тази насока са и изводите на вещите лица – при първоначалната експертиза се приема, че е налице тъй нар. тласъчно кървене, а не постоянно. При разпита си и пред първостепенния , и пред въззивния съд, д-р Г. е заявила категорично, че ако жената е кървила непрекъснато от 20.00 часа до 1.00 часа /когато е извършено секциото/, то детето е щяло да загине много преди да бъде извадено, и не е възможно при това положение да се роди с каквито и да било признаци на живот. Поради това и настоящата инстанция приема /както и окръжния съд/, че кръвотечение е имало в дома на Ч., след което отново се е появило такова при последния преглед на пациентката – в 23.45 часа. Както обяснява и вещото лице в съдебно заседание пред въззивния съд – жената е прокървила еднократно в дома си, след което прилежащата част – в случая главата на плода, навлиза към хода на таза в опит да се ангажира, поради което кървенето спира.  Разбира се съдебният състав е далеч от мисълта, че показанията на Ч. са неистински, по-скоро са объркани. Все пак следва да се държи сметка за психическото състояние на Ч.  -  изпаднала в силен стрес след случилото се в дома й, притеснена от предстоящото раждане, което за нея е първо. Нормално е да е объркана.  Всъщност дори и Ч., пресъздавайки разговорите си с д-р С., никъде не твърди, че той е споменал за кръвотечение. При първия преглед  Ч. му съобщила за кръвотечението в дома си, но той „по-скоро не се е притеснил” от това – по нейните думи. При прегледа С. казал на пациентката, че плодът е много високо, че коремът й е мек на пипане и няма разкритие. Нито дума за кървене. При ехографското изследване С. отново обяснявал на жената, казал й, че бебето е много високо, а плацентата ниско вдясно, че няма контракции и разкритие, че коремът е мек и това не му харесва. Отново нищо не споменава за кръвотечение. Същото е и при последния преглед. От друга страна не би могло да се твърди, че на Ч. не е обръщано внимание и състоянието й не е следено. Приета е веднага в отделението, на петата минута е прегледана от С., веднага след това са извършени ехографско и кардиотокографско изследване, между назначаването на окситоциновата стимулация и последния преглед е била преглеждана от С. още 1-2 пъти, в медицинската документация са правени записвания /декурзуси/ на всеки час, в помещението /което било едно с обособени родилна и предродилна зала/ постоянно е имало акушер. Била е и постоянно с колан на корема /колана на кардиотокографа/, който колан бил махнат вече при подготовката на пациентката за операция-факт, който потвърждава и самата тя. От момента на изключване на записващото устройство кардитокографът е работел само на звук и монитор, и е бил следен включително и от С. при посещенията му при Ч.. Затова и въззивният съд счита, че няма доказателства Ч. да се е намирала в животозастрашаващо състояние /такова , което да налага спешно секцио/ преди 23.45 часа. А причината то да бъде предприето след последния преглед е твърдяната от вещите лица и посочена по-напред – ненапредване на родовата дейност въпреки окситоциновата стимулация и високо разположена предлежаща част /глава/ на плода. Поради всичко това твърденията на частното обвинение за непрестанно кръвотечение от 20.00 часа насетне, а оттам и необходимостта от секцио почти веднага след приема на пациентката, са напълно неоснователни. До такова би се стигнало при констатирано обилно кръвотечение при приема, при спадащи детски сърдечни тонове, констатирана отлепена плацента и т.н. . все неща , които в случая не са налице – според вещите лица. Иначе казано нищо не е налагало пристъпването към спешно секцио преди 23.45 часа, а предприетото в този час се вмества в посочения по-напред времеви стандарт от два часа.  Междувпрочем в сега действащата  Наредба № 19/22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" въпросният времеви стандарт за извършване на спешно цезарово сечение е запазен – той отново е 2 часа. На различен извод не сочат и показанията на неонатолозите. Твърди се от частното обвинение, че от тези показания ставало ясно, че е налице непрекъснато кървене у Ч., че е налице отлепена плацента, че причината за извършване на секциото са кръвенисти околоплодни води, че плодът е страдал в продължение на часове. Първо следва да се обърне внимание, че част от неонатолозите говорят принципно /всъщност така и са им задавани въпроси/, те не са запознати с пълния обем доказателства така, както са вещите лица. Отделно от това специалистите неонатолози нямат задълбочени познания в областта на АГ – факт, който се призна и от д-р Г.. Няма как и да знаят каква е причината за секциото, след като не те извършват операцията и не са запознати със състоянието на раждащата жена. Що се касае за продължителното страдание на плода – според св.Ч. това страдание продължило 2-3 часа. Установено бе чрез разпита на вещите лица, че това е невъзможно – при това положение  детето би загинало много преди раждането. Противното на св.Ч. пък твърди св.Г. – според нея за да се роди дете в такова тежко състояние е достатъчно асфиксията да е продължила 10-15 минути, не-повече. А категорично е заключението на вещите лица по първата експертиза, че страданието на детето датира от последните 70 минути преди изваждането му, и че тези 70 минути са напълно достатъчни за да се роди то в това тежко състояние. Не може да бъде доказателство за причината за смъртта на детето и записаното от д-р Ч. в епикризата „абрукцио плаценте”. Самата тя признава, че това записване е направила след анамнеза снета от бащата на детето. Като цяло съображенията на неонатолозите за причините за секциото и за кръвозагубата довела да асфиксия са повече предположения /както заявява и д-р Г./ – такива са не защото разпитаните лекари не са специалисти в своята област, а защото не са разполагали с достатъчно информация – за разлика от вещите лица. Не на последно място – в състава на експертизата са включени вещи лица с различни специалности. По изложените съображения по отношение на причината за феталната кръвозагуба довела до анемия и асфиксия следва да се даде вяра на изводите на експертите. Твърди се още в жалбата, че загубата на 10 пункта хемоглобин е сериозна кръвозагуба за майката –това не е така – според вещите лица стойностите на хемоглобина са нормални, дори след операцията – напълно в норма. Което не говори за излишна кръвозагуба, и идва да подчертае още веднъж правотата им, че кръвозагубата е за сметка на плода, поради което не е налице отлепване на плацентата, и кръвотечението е от синуса по ръба на плацентата, където кръвоносните съдове са фетални.

Аналогични на жалбата съображения се развиват и в протеста – и там се твърди, че действията на д-р С. по същество са правилни, но несвоевременни. Прокурорът дори приема, че спешно състояние за извършване на операция е възникнало в 23.45 часа, но стига по-далеч твърдейки,че секциото следвало да бъде извършено в интервала от 23.45 часа до 24.00 часа. От доказателствата по делото е видно, че това е практически невъзможно при създадената в МБАЛ”Св.Анна” организация на работа, за която д-р С. не носи отговорност. Но по-същественото е, че такова задължение за лекарите не съществува – единствената дефиниция на спешно цезарово сечение е дадена в сега действащата Наредба № 19/22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" , и съоветно в Наредба № 32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"/отм.ДВ бр.66/2014г./ - действала към момента на деянието, вменено във вина на подсъдимия. И при създаване на организацията си очевидно болничните заведения се ръководят от него. В случая не могат да намерят приложение предлаганите от прокурора норми на чл.17 ал.2 т.4 от Наредба №16/96г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, и на чл.57 ал.2 т.5 от Правилника на родилно отделение при МБАЛ”Св.Анна”-Варна /който напълно преповтаря предходния/, тъй като те се отнасят към нормите на  Наредба № 32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"/отм.ДВ бр.66/2014г./ като общи към специални. Доколкото последната е тази , която урежда състоянията на спешност в акушеро-гинекологията, то и тя следва да е критерия , по който да се съобразяват действията на лекарите в тази специалност. А в случая действията на С. са съобразени с нея.  Що се касае за изразените в протеста съмнения на прокурора за правилното използване на медикамента „Окситоцин” – на фона на заключенията на вещите лица няма как те да бъдат оценени другояче освен като дилетантски съждения, направени след ползване на справочна литература в глобалната мрежа. И по двете експертизи вещите лица са категорични, че предприемането на окситоцинова стимулация на родилната дейност е правилен ход.

По тези съображения въззивният съд счита, че както жалбата така и протеста са неоснователни. Оправдавайки подсъдимия по предявеното му обвинение Варненският окръжен съд не само не е нарушил закона, а напротив - постановил е един правилен и законосъобразен акт, който в рамките на въззивното производство следва да бъде потвърден.

При извършената служебна проверка не бяха констатирани процесуални нарушения. Както се спомена и по-напред мотивите към присъдата не страдат от дефицит, съдът е изпълнил задълженията си по чл.305 ал.3 НПК. Извършил е анализ на доказателствата по делото, и в крайна сметка се е обосновал какво приема за установено и въз основа на кои от тези доказателства. А изпълнението на законовите задължения от страна на съда при постановяване на присъдата и изготвяне на мотивите изключва проява на едностранчивост при оценката на доказателствата – за каквато се загатва в допълнението към жалбата.

Предвид изложеното, и като намира че не са налице основания за отмяна или изменение  на атакуваната присъда, на основание  чл.338 НПК Варненският апелативен съд 

 

Р  Е  Ш  И  :

 

ПОТВЪРЖДАВА присъда №70/04.07.2014г. по нохд №302/2014г. на Варненски окръжен съд.

Решението подлежи на обжалване пред ВКС на РБ в 15-дневен срок, считано от уведомлението на страните.

 

Председател :                                   Членове :