Р Е Ш Е Н И Е

 

                                           №.215/14.10.2016 г.

 

                                              Гр.ВАРНА

 

                                                В ИМЕТО НА НАРОДА

 

         ВАРНЕНСКИЯ АПЕЛАТИВЕН СЪД, наказателно отделение на седми април през две хиляди и шестнадесета година в следния състав:

 

 

                                                                 ПРЕДСЕДАТЕЛ:ЯНКО ЯНКОВ

                                                                      ЧЛЕНОВЕ:ЖИВКА ДЕНЕВА

                                                                                      РОСИЦА ТОНЧЕВА

 

         Секретар Г.Н.

         Прокурор ВИЛЕН МИЧЕВ

         Разгледа докладваното от съдия Ж. Денева

         ВНОХД №370 по описа на АС-Варна за 2015 г.

 

         Производството е образувано по жалба на подс.П.Г.К., чрез адв.Д. Т.Д., по жалба на адв.Й.Ч., защитник на подс.М.Б.А., по жалба на адв.Б.Ж., защитник на подс.Н.Д.Н. и по жалба на гр.ищци и частни обвинители С.Д.Д. и Р.Д.Д.,***/2014 г., постановена на 29.05.2015 г., с която подс.М.Б.А. е бил признат за виновен и на основание чл.123 ал.1 от НК и чл.54 от НК е било наложено наказание-лишаване от свобода за срос от две години, което на основание чл.66 ал.1 от НК е отложено за срок от четири години. Признал и за виновен подс.Н.Д.Н. и на основание чл.123 ал.1 от НК ии чл.54 от НК е наложено наказание – лишаване от свобода за срок от две години, което на основание чл.66 ал.1 от НК е отложено за срок от четири години. Признал е подс.П.Г.К. за виновен и на основание чл.123 от НК и чл. 54 от НК е наложено наказание-лишаване от свобода за срок от две години, което на основание чл.66 ал.1 от НК е наложено наказание-лишаване от свобода за срок от две години, което на основание чл.66 ал.1 от НК е отложил с изпитателен срок от четири години. Тримата подсъдими са били оправдани на основание чл.304 от НПК по първоначалното обвинение за част от допуснати от тях нарушения на съответните нормативни изисквания.

         Признал е за невинен подс.П.Х.К. за извършено престъпление по чл.123 ал.1 от НК, като на основание чл.304 от НПК е бил оправдан за същото.

         Признал е за невинна подс.А.И.Г. за извършено престъпление по чл.311 ал.1 от НК и на основание чл.304 от НПК е била оправдана за същото.

Осъдил е подс.Никола Д.Н., подс.П.Г.К., подс.М.Б.А., гражданските ответници МБАЛ „Света Ана” АД гр.Варна и МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна да заплатят на гр.ищци С.Д.Д. и Р.Д.Д. сумите от по 100 000 лева за всеки един от тях, явяващи са обезщетения за претърпените от тях неимуществени вреди в резултат на престъплението, ведно със законната лихва, считано от датата на престъплението.

         Съдът е отхвърлил гр.искове да размера на 150 000 лева.

         Съдът е осъдил подсъдимите и гр.ответници да заплатят солидарно държавна такса върху уважените гр.искове, както и направените разноски по делото.

         Със същата присъда подс.А.И.Г. е била призната за невинна за извършено престъпление по чл.311 ал.1 от НК и на основание чл.304 от НПК е била оправдана по това обвинение.

         Срещу присъдата не е подаден протест от ВОП, поради което присъдата по отношение на подс.Г. е влязла в сила.

 Недоволни от така постановената присъда са останали и тримата подсъдими, като в жалбата на подс.А., чрез защитника му адв.Ч. се сочат поредица от процесуални нарушения, които на се били отстранени от органите на ДП. Правят се възражения относно допуснати нарушения, в посочените текстове от съответните нормативни актове, че не са налице. В заключение се иска да бъде признат за невинен подзащитния му и същия да бъде оправдан. Правят са възражения и относно непълното разследване по делото, тъй като по същото били налице данни и за други виновни лица.

         В жалбата на подс.К., чрез адв.Д.Д. се правят възражения, че не е констатирано поведение на подсъдимия, с което да е нарушил разпоредбите на посочените нормативни актове, поради което се иска да бъде оправдан К. по възведеното обвинение.

         В жалбата на подс.Н., подадена чрез адв.Ж. се сочат поредица от посочените нарушения на изискуемите правила, че също не е налице виновно поведение и от този подсъдим. Иска се от настоящата инстанция да отмени първоинстанционния съдебен акт да върне делото за ново разглеждане от друг състав на ВОС и ако не намери причини за това да оправдае подс.Н..

         Недоволни от така постановената присъда са останали и конституираните частни обвинители по делото, като в подадената жалба и допълнението към нея се сочи, че подс.К. също е следвало да бъде признат за виновен и осъден по повдигнатото обвинение.

         В с.з. при разглеждане на делото от настоящата инстанция защитниците на подсъдимите поддържат подадените от тях жалба, като в заключение искат подзащитните им да бъдат оправдани по повдигнатото им обвинение.

         Защитата на частните обвинители, поддържа подадената жалба и моли същата да бъде уважена, а относно депозираните жалби от подсъдимите счита, че са неоснователни и следва да бъда оставени без уважение, а така също и на останалите страни в процеса.

         Представителите на частите обвинители адв.Я. и юрист-консулт Т. изразяват становище, че присъдата е необоснована, поради което считат, че подсъдимите следва да бъдат оправдани, а гражданските искове на това основание бъдат отхвърлени.

         Представит3еля на АП-Варна изразява становище, че присъдата на ВОС е законосъобразна, правилна и обоснована и следва да бъде потвърден, а жалбите на подсъдимите,частните обвинители и гражданските ответници следва са неоснователни същите следва да бъдат оставени без уважение. Твърди, че наложените наказания са справедливи и съотносими на вината на подсъдимите.

         В последваната си дума подс.А. заявява, че желае оправдателна присъда.

         В последната си дума подс.К.  заявява, че е изпълнил всички свои задължения, като лекар по настоящия медицински случай.

         В последната си дума подс.Н. заявява, че не е виновен, а присъдата на ВОС е неоснователна, т.е. не е виновен за настъпилия резултат.

         В последната си дума подс.К.., заявява, че е изпълнил всички служебни задължения по случая и моли да бъде оправдан.

         Установената от първата съдебна инстанция фактическа обстановка по делото се подкрепя изцяло и от настоящата такава, която с оглед събраните по делото доказателства, установява следното:                                          

Свидетелите С.Д. и Р.Д. имали дете – Д.. Д., роден на *** г. Детето растяло здраво, без установени сериозни заболявания. През 2010 г. личният лекар - педиатър на детето била свид.С.К.В.. Същата извършила регулярните профилактичен преглед и детска консултация. 

На 19.04.2010 г. около 03.00 часа, Д. започнал да повръща чисто стомашно съдържимо, без да има причина за това, тъй като в нямало симптоми на заболяване. Детето изпитвало и стомашни болки, преценени от свид.Д. по това, че не давало да му се сменят памперсите. Тя дала на Д. сироп, което временно го успокоило и около 06.00 ч решила да звънне на свид.В.. Последната обяснила, че е втора смяна на работа, като препоръчала на майката да сложи на Д. хомеопатични свещички – „Вомитусхил”, против повръщане, с уговорката, че ако не спре повръщането, няма проблем да го заведе и при колежката й д-р К., която била първа смяна и с която се замествали взаимно. Свид. Д. изпълнила указанията на личната лекарка, Д. се успокоил и заспал.

Около 12.30 часа свид.Д. заедно с майка си, свид.М. Д. завели детето при д-р В.. След преглед, без данни за повишена температура, разстройство или болки в корема тя констатирала, че детето е доста отпуснато и бледо, като било и с леко „сочно” гърло, което можело да се дължи и на повръщането. Направило й впечатление, че на фона на едно леко увредено общо състояние то нямало никаква патология. Това я мотивирало да назначи кръвни изследвания. След като получила резултатите и преценила, че са завишени показателите на левкоцитите –гранулоцити, което я насочило към извода за развиваща се инфекция, д-р В. преценила, че не може да постави диагноза, а същата би следвало да се уточни в болнично заведение. Решила да не го консултира с други лекари, а по-добре според нея било да бъде хоспитализирано, тъй като детето било дехидратирано и трябвало да се включи на системи и евентуално да се уточни причината за този остър възпалителен процес- откъде е. Оформила амбулаторен лист 001116, както и направление за хоспитализация. В документите описала съгласието на детето и оплакванията от сутрешните часове на 19.04.2010 г., както и насочваща диагноза „Остър бронхит. Остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена и неуточнена локализация". Избора на диагноза бил направен именно с цел хоспитализация, с оглед уточняване на причината за развиващата се според педиатъра инфекция.

Свид.Д. уведомила съпруга си – свид.Д. и около 15.00 часа заедно завели Д. в MБAЛ „Света Марина" ЕАД Варна.

По това време в приемното спешно педиатрично отделение (ПСПО) на болницата дежурни били мед. сестра свид.Р.П. и лекар подс. д-р М.А., който приел да замества началника на отделението-свид.Р.р., която имала здравословни проблеми.  

Д-р А., след като изслушал симптомите, извършил преглед и оформирал триажен лист № 2015/19.04.2010 г. В него вписал, че детето „повръща от няколко часа, лекуван симпотоматично с „Вомакур” или „Вомитусхил”; дете в средно увредено общо състояние..корем с палпаторна болезненост при дълбока палпация в епигастриума и около пъпа”.

Знаел от свид.П., която получавала информация за свободните места до 13,30ч., че в детската клиника има по едно легло в отделенията „гастроентерология” и „пулмология.” Първо провел разговор с дежурната в отделението по „гастроентерология” д-р Д.И., от която разбрал, че вече леглото е заето. След това се свързал със свид. М.С.- старша сестра, която потвърдила същата информация, че детето може да бъде прието само в отделението, където се лекували деца с респираторни заболявания. Наред с това свободни места имало и в приемното отделение, които се водили временни до настаняване на пациентите в нужното отделение.

Подс.А. уведомил свид.Д., че в болницата няма свободно място, за да бъде приет Д., като й обяснил, че в Окръжна болница- МБАЛ”Св.Анна” ЕООД- Варна, където се водил на щат, също има детско отделение, където биха ги приели. Свид.П. обяснила, че д-р А. е нощна смяна в МБАЛ„Св.Анна” – Варна.

Подс.А. не предложил на родителите Д. да бъде настанен в ПСПО на болницата, където имало свободни места и където можело да му бъдат извършени изследванията и да му бъдат направени необходимите вливания, а проверил за свободни места и в МБАЛ”Света Анна”, детското отделение и след като получил уверението от подс.А.Г., че там има свободни легла съобщил информацията на свид.Д..

Така семейство Д. се отправили към МБАЛ „Света Анна”. Отишли в детския сектор на спешно отделение, където били посрещнати от свид.Х.К. – мед. сестра. Обяснили й, че идват от болницата „Света Марина”, но нямали издаден документ от там за това. Тя ги насочила към дежурния педиатър.

Д. бил прегледан от свид.д-р Р. М. около 16 часа, която била дежурна заедно с мед.сестра свид.Ц.И.. По време на прегледа нямало данни за „остър хирургичен корем”. Детето било без температура, било отпуснато, дори заспало. Корема на детето, се установило, че е мек и спокоен и имал перисталтика. Назначени били изследвания - пълна кръвна картина и киселинен профил. С оглед влошените резултати на киселинния профил -„ацидоза” /намалена алкалност на кръвната плазма/ и обезводняване свид.М. решила, че детето следвало да бъде прието в болница. Оценила състоянието му, че не е тежко, което ако било на лице предполагало приемането в интензивен сектор, какъвто нямало в болницата „Света Анна”. Същата изготвила направление за хоспитализация в болницата. В него вписала като диагноза „Други остри гастрити”, което заболяване преминавало за лечение по клинична пътека № 26 с код К29.1. Основание за избора на диагнозата било обстоятелството, че липсвали симптомите- кашлица, температура, хрема, характерни заедно с повръщането за „остър бронхит”.  В история на заболяването № 6210 от 19.04.2010 г. описала констатациите си.

След това детето било прието в детското отделение, където по това време на дежурство били свид.Н.Г.-А. - м-с и подс. д-р Г.. В ИЗ тя вписала обективно състояние и лечебно-диагностичния план. При прегледа подс.Г. оценила състоянието на детето, като „общо средно увредено”. Корема му бил мек и при опипване болезнен около пъпа и епигастриума, с по-усилена перисталтика /движение на органите на храносмилателната система/. С оглед обезводняването д-р Г. назначила вливания - венозни инфузии. След настаняването на Д. бил поставен абокат с помощта на санитаря свид.Олга Б., извършени били проби и назначените вливания. Подсъдимата Г. продължила оформянето на ИЗ, като в  графа ”операции”, вписала отказ на майката- свид.Д., да бъде извършено изследване на детето фиброезофагогастродуодено-скопия”, което изобщо не й е предложили, нито от Г., нито от свид.М., тъй като същото било болезнено и не се практикувало в отделението. Наред с това обаче посоченото изследване било предвидено, като една от задължителните диагностични процедури по изпълнение на клинична пътека № 26/ с общо наименование ”ендоскопска”/, която по преценка на лекаря можело да се замести с рентгенография от лекуващия лекар. Съгласно указанията, дадени от здравната каса в част „Изискване” в т.1 е посочено, че при отказ на пациента от ендоскопска процедура, задължително това се регистрира писмено и документът се съхранява в лечебното заведение, а в т.3 е указано, че пътеката е изпълнена ако е приложен ендоскопски протокол и/или снимка. Това изследване било изключително болезнено, което при деца предполагало извършването му под наркоза. По тези причини е възприета практика то да не се извършва, а да бъде вписван отказ на родителя, което пак автоматично предполагало да се извърши друго образно изследване. В 19,30 ч. д-р Г. описала, че детето е спокойно, афебрилно /без температура/ и не повръща, а по-късно предала смяната на застъпилия в дежурство подс.А., а мед.сестра била свид.Р.Б..

Подс.А. извършил преглед на детето, но не установил промяна в състоянието. Около 21,30 ч по инициатива на майката, която придружавала детето в отделението, измерила температурата на Д. и се установило нейното покачване до стойност 37,3 градуса, за което А. назначил лечение с „тайлол”.

Около 22.00-22,30 ч. свид. Д., видяла, че от устата на детето излязла течност, която оприличила като кафява, но подс.А. не направил констатация за повръщане и я посъветвал да използва салфетка. Малко след това Д.  повърнал отново и майка му извикала подсъдимия А.. Той не можел да определи цвета на повърнатото, тъй като това се случило върху цветна салфетка, която била разглеждана и от свид.Б.. Подс.А. препоръчал на майката да използва легенче. При следващото повръщане, за което А. вписал, че е в 23,30 ч, той констатирал, че се касае за „оскъдно количество тъмно кафеникава до ръждива материя”. Определил състоянието на детето като неспокойно. Подс.А. се колебаел за причината на това състояние. Около полунощ Д. повърнал обилно същата течност. Тогава подсъдимия се ориентирал, че се касае за хематин /разградена кръв под действието на солната киселина в стомаха/ и се опитал да прегледа детето в областта на корема. Констатирал палпаторна болка по целия корем, която не позволявала дълбоко опипване. А. предположил, че се касае за остро хириругично заболяване и решил да извика за консулт дежурния хирург, като междувременно назначил и допълнителни кръвни изследвания. Д-р Н. по това време бил в домът си на повикване.

Свид.Б. издирила телефона чрез медицинска сестра в хирургичното отделение, както извикала и дежурния лаборант да вземе кръв. Подс.А. позвънил на подс.Н. и му обяснил симптомите и своите съмнения, като го помолил да дойде и да отхвърли или потвърди неговите съмнения. Подс.Н. обаче, му препоръчал да постави стомашна сонда и не отишъл до болницата, за да консултира Д..

През това време детето отново повърнало и понеже и лаборанта не дошъл, за да вземе кръвните изследвания, подс.А. се свързал около 00,45 часа с подс.К., който по това време бил дежурен в Приемно-спешно педиатрично отделение към Първа детска клиника в MБAЛ „Света Марина" EAД Варна. Обяснил му случая и се договорил с подс.К., Д. да бъде приет при тях по спешност, за да се извършат нужните консулти. След това се заел с оформянето на документацията и организацията по изпращането на детето, за което ангажирал линейка. Подс.А. оформил бланка „медицинско направление обр.119а, в която написал „превежда се по спешност”. По предварителна уговорка с подс.К., в бланката били изписани- накратко състоянието на детето и данни от изследванията. Описаните изследвания обаче сочели тези, които са правени при постъпването на Д. в болницата- в 16,12 ч., което е и видно от приложения към направлението фиш за тях. Д. и свид.Д., били придружени от свид.Н.С., която освен документацията носила и контейнер, в който подс.А. поставил проба от повърнатия материал.

Подс.К. приел по спешност детето в 01,16 ч., като започнал оформянето на И3 13124/20.04.2010 г., с диагнозата „Други остри гастрити". В нея той отразил в графа „Обективно състояние:...”постъпва.. в леко увредено общо с-е, афебрилен, неспокоен. Кожа – бледа,... ВЛ -розови, суховати...Вътр.орг. корем напрегнат, взема участие в дишането. Ч. дроб на 1,5 см под ребрена дъга...”В 03.00 часа, според посочения документ, назначил проба с „цефазолин” и предприето лечение с него, наред с Аксид и вливания. В 04.00 часа Д. отново повърнал, според ИЗ „оскъдно количество жълто-зелена течност, без хематинни материи”, а около час по-късно започнал да повишава телесната си температура-38,5 градуса, като това състояние било симптоматично и лекувано с „панадол”. Малко преди 7 часа са назначени кръвни изследвания.

Съвет по случая около 07,15 часа подс.К. потърсил от свид.д-р М.. Г., която имала специалност „педиатрия” и „гастроентерология” и идвала рано на работа. Около 07,30 ч. в отделението пристигнала и свид.д-р Д.К., която трябвало да смени д-р К.. Двамата също обсъдили състоянието на пациента. И двете свидетелки посъветвали подс.К. да направи „рентгенография” и консулт с детски хирург. Тогава подс.К. започнал да издирва по телефона дежурния детски хирург, съгласно графика – д-р П., но той не отговарял. В графика обаче не била отразена промяна, че в действителност функцията на „дежурен” се изпълнявала от подс.д-р К., поради което и подс.К. не успял да се свърже и с него. Подсъдимият и д-р К. решили междувременно да се направи рентгенова снимка на корема, нужна за този вид консултация, която трябвало да бъде готова докато траел сутрешния им рапорт. Подс.К. назначил рентгеново изследване и се отправил на сутрешен рапорт. Резултата от това изследване е диагностицирано от специалиста по образна диагностика /рентген/ с диагноза „данни за Илеус (тънкочревен?)” - непроходимост на тънките черва. Основания за нея са наблюдаващите се на снимката „нива”, което представлява задържане на течност и газове. При преглед това състояние се свързвало с липса или слаба перисталтика, което се установява със слушалки, както и с болезненост при опипването на корема. На сутрешния рапорт при свид. д-р Б.В.- н-к на Втора детска клиника в болницата, подсъдимия докладвал за постъпилия пациент Д.. и неговото състояние, както и че е назначил образно изследване. Тъй като снимката не била готова, отново се взело решение за консулт с детски хирург. Едва след рапорта подс.К. отишъл до кабинета на подс.К. и го извикал. Прегледа бил извършен след 08,30 часа. Подс.К., поставил газова тръба и дал назначения –да се влее определено количество водни разтвори и спазмолитик. След прегледа казал, че ще извърши повторен преглед след около 2 часа, тъй като не бил виждал и съдържанието на повърнатото. Изказал становище, че на този етап не се налага хирургична намеса. Свид.Д.К. се разпоредила да се извърши контролни изследвания на кръвна картина и утайка. Междувременно температурата на Д.. се повишила до 38,5 градуса, след което в 09.40 ч повърнал малко количество „хематин.”  Отново бил проведен консулт с подс. К., който с оглед повърната материя, резултата от снимката и прегледа, препоръчал детето да бъде прието в интензивното отделение под наблюдение на детски хирург. Подс.К. уведомил свид.С.Н.-операционна сестра, че е възможно да се наложи операция на детето, но все още се уточнява диагнозата. Към него момент обаче и до 13,30 ч свободни за операции зали нямало, защото те били заети със планови операции. Междувременно д-р К. се свързала с д-р П., която също извършила преглед на детето и веднага след това докладвала на свид.Б.В. и по нейно разпореждане детето било прието в интензивното отделение. Там то било преглеждано от свидетелите д-р А.И., д-р М.Ж. и от лекарите д-р Ж., д-р Х., като са назначили отново изследвания. Д-р Ж. използвала, като лечебен метод осъществяването на стомашна промивка, тъй като детето имало стомашно съдържимо с примес на кръв с цел да се освободи стомаха. В отделението бил извършен консилиум между изброените лекари и гастроентеролога - свид.Г.. Тя констатирала, че Д. е в тежко общо състояние, корем - леко  болониран, не участващ активно в дишането и липсваща перисталтика, което отразила в ИЗ. С донесения ехографски апарат установила отсъствие на свободна подвижна течност, което да предполага коремна драма. На база своя опит, анамнезата, лабораторни изследвания дала заключение за чревен илиус. Така се стигнало и до извода, че се касае за остър хирургичен корем, състояние което и докладвали отново на свид.В.. Мнението на д-р Г. и д-р Ж. било, че диагнозата е тънкочревен илиус и че по тяхна преценка, случая налага преосмисляне на диагнозата и поведението. Свид.В. се обадила на подс.К.. Последвали съвместни обсъждания за състоянието на детето и по нататъшните действия. Подс. д-р К. назначил нова рентгенография в право положение на детето с цел проследяване за наличие или липса на промяна на нивата и се изчаквали резултатите от нивото на калий. Повторната обзорна графия на корема, на детето била извършена около 13.30 ч., като резултата бил взет по телефона: „без промяна в находката в сравнение с предходната графия от 07.50 ч”. За резултата бил уведомен и подс.К., който се разпоредил детето да бъде доведено за операция, което е и изпълнено към 13,45 часа от свид. Л.Н.-придружаваща сестра. Към него момент свид.С.Н., подготвила освободената зала № 2, която била пригодена за операции на деца и се сглобявала анестезиологичната апаратура от свид.П.И.. Непосредствено преди внасянето на Д. в залата за операция, пристигнал друг хирургичен екип, воден от свид.К. Г., който спешно трябвало да извърши операция на възрастна жена /Г.Г.Т./, със същата диагноза, но и с множество съпътстващи заболявания, които сами по себе си поставяли в опасност живота й независимо от изхода на предвижданата хирургична интервенция. Свид.Г. имал претенцията да влезе именно в тази зала, защото била с по-добро осветление и техническа обезпеченост с оглед състоянието на пациентката. Възникнал спор между ръководителите на двата екипа, кой да използва залата, което станало доС.ие и на свид.Д., анестезиолога свид.П.М. и свид.С.Н.. Веднага бил уведомен свид.И., който се разпоредил, свид.Г. да оперира във втора зала, а Д. да бъде опериран в освободената шеста зала. Това решение наложило преместването на цялата апаратура от едната зала в другата, след което детето било анестезирано от свид.И., в присъствието на нейни колеги –свидетелите М.К. и В.М.. Подс.К. извършил операцията, като му асистирал свид.И.М., а за кратко време и под наблюдението на свид.доц.И..

По време на операцията подс.К. констатирал, че Д. има вродена аномалия известна като „Мекелов дивертикул” на тънкото черво, около който тънките черва са се увили. В резултат на това до около 40 см. от тях некротизирали и този участък от тях бил отстранен. Д.. бил изведен от операционнта зала в 17,45 часа. При разговор между подс.К. и роднините на детето-свидетелите Р. и С.Д., и  М. и Д. Д., той им обяснил, че въпреки сложната операция същата е успешна, както и, че след 10-15 дни ще е наложително да бъде проведена още една операция. Детето било настанено в отделението, като се придружавало от свид.М. Д.. По това време Д. бил под наблюдението на дежурния лекар - свид.К.К.. Около 20ч. температурата на детето се повишила до 38,6 градуса, било прегледано и според ИЗ корема бил болезнен без перисталтика. До към 23.00 часа температурата се запазвала без промяна въпреки вливанията, а час след това се появил еритемен обрив /петна/ в областта на долните, горните крайници и лицето, което било забелязано и от свид.Д.. От ИЗ е видно, че около 02,20ч. детето прехапвало устни, потекла кръв, като по същото време аспирирал и стомашно съдържимо /зелено на цвят и примеси на хематинни материи/. При прегледа в 04.00 часа от привлечения специалист  д-р Ч. се установило, че температурата отново била 38 градуса, липсвала перисталтика на корема, но урина се отделяла. Последвали нови вливания на лекарства, след което Д. заспал. В 06.00 ч. бил с температура, без перисталтика, като се появил мускулен дефанс на корема /защита/, а малко по късно фебрилен сопор /разстройство на съзнанието; унесеност/, не можело да се измери кръвно налягане. Кожата му станала мраморирана, крайниците студени, перисталтика също липсвала.  Това състояние било определено от свид.К. като клинична картина на септичен шок или циркулаторна недостатъчност. Тъй като кръвта не циркулирала бил проведен консулт със свид.д-р Ж. и д-р Ш., вливанията били променени, добавен бил „допамин” и около 07,15 ч. циркулацията се възстановила. Подс.К. сменил превръзката, но към 08,30 ч. новият дежурен лекар свид.д-р Р.П. констатирал, че се забавя сърдечната дейност и дишането на Д.. Свикали спешен консулт между доц. В., д-р Г., д-р Ж. и д-р Ш. и се взело решение поради настъпване на ендотоксичен шок за преместване на детето в реанимация.

Около 11 часа Д.. Д. изпаднал в клинична смърт и били предприети спешни действия по реанимиране от множество лекари между които свидетелите Ш., В.П., Е.Ж. в резултат на което била възстановена само сърдечната дейност. Това състояние се запазило до 05.00 часа на 22.04.2010 г., когато сърдечната дейност започнала да се забавя, спаднала под 70 удара в минута, а телесната температура не била повече от 29 градуса. По това време в реанимация бил дежурен свид.д-р Ж. Ж. и той започнал действия по съживяване - индиректен сърдечен масаж, включване на медикаменти, апаратна вентилация, адреналин по схема, системни изследвания на йонограма, хемоглобин. Била приложена дефибрилация, но в 06,15 часа Д. починал. За смъртта му, уведомили близките и директора на болницата –свид.К.И.. Същия ден е извършена патологоанатомичната аутопсия № 32/2010 г.

Свидетелите Р. и С. Д. подали жалба и така било образувано настоящото наказателно производство, като от лечебните заведения е изискана и предадена цялата медицинска документация.

 

По време на досъдебното производство е извършена проверка от изпълнителната агенция „Медицински одит” по разпореждане на Министъра на здравеопазването, в резултат на която  са направени следните констатации:

 

1.За МБАЛ „Света Марина” ЕАД

- действията на д-р А. не са съобразени със заповед № Р66/22.02.2007 г. на изпълнителния директор, с която се урежда спешния прием в лечебното заведение, тъй като пациента не е хоспитализиран в структура, в която е имало свободни легла.

- дежурният лекар д-р К. е осъществил консултация с детски коремен хирург приблизително 6-7 часа след приемането на детето в ПСПО

- оперативната намеса е извършена 24 часа след като майката е потърсила медицинска помощ

- допуска се полагане на дежурство от специализант без непосредствено ръководство на лекар с придобита специалност, съгласно изискванията на Наредба № 34 за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, ЗЗО и НРД

 

2.За МБАЛ „Света Анна” АД

- лечебното заведение не е осигурило условия за полагане на дежурство от специализант под ръководството на лекар с придобита съгласно изискванията на Наредба № 34 за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, ЗЗО и НРД

- консултацията на болното дете с оглед изключване на остър хирургичен корем е осъществен по телефона от детски хирург на разположение. Същият не е консултирал детето на място.

- дежурния лекар д-р А. не е потърсил консултация от друг хирург, въпреки че в болницата е имало дежурен хирург в ХО, както и със лекар със специалност по детски болести в болницата.

 

На 29.05.2010г. лечебно-контролната комисия при МБАЛ „Света Анна” АД е провела заседание за обсъждане на случая с починалия Д.. Д. и съгласно протокол № 49 е излязла с предложение дежурния хирург д-р Н. да бъде наказан по дисциплинарен ред по КТ със „забележка” за това, че не е спазил служебните си задължения и утвърдения стандарт по хирургия. Изказано е становище, че д-р А. е процедирал правилно с предприемане на действия по превеждането на детето в МБАЛ „Света Марина” ЕАД.

 

Длъжностни характеристики на подсъдимите:

 

1.Подсъдимият д-р А. към момента деянието заемал длъжността на лекар, педиатър в Детско отделение на MБAЛ „Света Анна - Варна" AД - Варна, съгласно  трудов договор 191/01.10.2009 г. с болницата. Съгласно длъжностната му характеристика, с която той бил запознат на посочената дата имал следните задължения: 

- да спазва установените изисквания на работа в отделението  по  отношение  на диагностичната, лечебна и рехабилитационна дейност и общите грижи за пациентите;

- да носи    пълна    отговорност    за    диагностично- лечебния процес;

- да познава основните клинични случаи и прилага знания и умения при обслужването им в съответствие с правилата за „добра медицинска практика";

- да прилага утвърдените в отделението протоколи и стандарти за качество на диагностичните, лечебни и профилактични дейности ;

- да приема пациенти, съгласно критериите за прием в отделението, оформя история на заболяване, докладва на Началник отделението с когото определят предварителната диагноза и оформят диагностично-лечебния план;

- при приемане на пациент отразява в ИЗ мониторираните  параметри, необходимостта от параклинични изследвания, образна диагностика необходимите консулти и използването на медикаментозни средства и биопродукти;

- като лекуващ лекар носи пълна отговорност за пациента от приемането до изписването му;

- установява болестното състояние, следи промените в него, организира своевременното извършване на необходимите диагностични изследвания- лабораторни /клинична микробиологична лаборатория/, образни методи на изследване, следи за качеството на провежданото лечение и грижите за болния;

- при нужда осигурява консултация с Началника на  отделението, а при необходимост и по негови указания и със специалист от други отделения и лечебни заведения;

- интерпретира изследванията, получени и клинична и микробиологична лаборатория, образни методи на изследване, ЕКГ;

- извършва диагностични и лечебни процедури: осигурява и  поддържа  съдова  линия, катетеризация на органни кухини;

- извършва мониториране на основните жизнeни показатели;

- извършва мониториране на лабораторните показатели - кръвна картина, биохимия, киселино-алкално състояние;

- извършва микробиологично мониториранепроби от кръв, урина, секрети;

- незабавно провежда животоспасяващи дейността и процедури при влошаване състоянието на пациента;

- като дежурен лекар приема дежурството по рапорт, като се осведомява за състоянието на болните от предния дежурен, оформя ИЗ на новоприетите деца, отразява промените в състоянието, взема самостоятелни решения;

- при трудни ситуации търси съдействието на Началник отделението;

Независимо от заеманата длъжност посочена по горе, подс.А. бил и специализант в МБАЛ „Света Марина” ЕАД по специалност „педиатрия”, тъй като тази болница се явявала университетска база на Медицинския Университет в гр.Варна. Специализацията на подсъдимия била под ръководството на доц.Г. към катедра „педиатрия и детски болести” .

 

2.Подсъдимият д-р Н.Н. към момента на деянието заемал длъжността лекар, ординатор, хирург в Клиника по детска хирургия, детска ортопедия и травматология при MБAЛ „Света Анна - Варна" AД Варна. Започнал трудово-правните си отношения с посочената болница с трудов договор 323/29.05.1992 г., която по това време била с наименование  ОРКБ „Д-р Р. Ангелов" Варна, на длъжност лекар ординатор в уч. поликлиника, физиотерапичен кабинет. През 2003 г. заел длъжността „ординатор в Детска хирургия”, като на десети февруари се запознал с длъжностната си характеристика. Последната му връчена длъжностна характеристика е на 30.03.2010 г. за длъжността „хирург”. Съгласно същата е бил длъжен да осъществява планова и спешна консултативна помощ в рамките на болницата, като взаимодействие с другите звена. Сред извършваните лечебно-диагностични процедури е включено и поставянето на назогастрична сонда. Съгласно специалните изисквания за правоспособност владеел и хирургичните техники за операции в коремната хирургия. Специалните му знания и умения включвали познаването на цялата нормативна база касаеща медицинската професия, в това число и изисквания за работа по клинични пътеки, вътрешни разпоредби и реда за хоспитализация.

 

3.Подсъдимият д-р К. към момента деянието заемал длъжността лекар в приемно-спешно педиатрично отделение към Първа детска клиника в MБAЛ „Света Марина" EAД Варна, назначен за такъв с трудов договор 203/01.09.2009 г. Съгласно длъжностната му характеристика, връчена му на 03.08.2009 г. и имал следните задължения:

-пряко участва в диагностичния, лечебния и рехабилитационния процес;

- при приемане на новопостъпил пациент, чийто лекуващ лекар се явява преглежда болния, поставя предварителна диагноза, своевременно назначава диагностични изследвания;

- по време на работа преглежда пациентите, отразява в болничната документация всички изменения на състоянието им, както и резултатите от назначените изследвания. По преценка може да назначи допълнителни или повторни изследвания;

- участва във визитациите и докладва за състоянието на лекуваните от него болни;

- отделя особено внимание на тежко болните и на тези чието състояние не се подобрява. При необходимост прави консултации с лекарите от структурата имащи по-голям опит или с началника. С разрешение на последния иска консулт от специалисти работещи в други структури.

Сред отговорностите за длъжността му са и такива като:

- да носи отговорност за всички свои действия и бездействия и за действия нарушаващи правилата за добра медицинска практика и уронващи доброто име на дружеството.

- да носи отговорност при неизпълнение на действащите нормативни актове, медицинските стандарти, писмени и устни разпореждания и инструкции, и изискванията на Ръководството за осигуряване на здравословни и безопасни условия на труд.

 

4.Подсъдимият д-р К. към момента на деянието заемал длъжността „лекар- главен асистент в Клиника по гръдна хирургия, сектор по детска хирургия при MБAЛ „Света Марина" EAД Варна, назначен за такъв с трудов договор 55/01.06.2006 г. Съгласно длъжностната му характеристика, връчена му на 31.05.2006 г./л.1,т.5 сл.д./ имал следните задължения:

- да носи отговорност за законосъобразността и резултатите от взетите от него решения при изпълнение на функциите по трудовото правоотношение;

- отговаря за достоверността и законосъобразността на всички документи, които е подписал в качеството си на длъжностно лице, пораждащи финансово-правни и/или морално-етични отношения;

- да носи отговорност за действията си при нарушаване правилата за "добра медицинска практика", медицинска етика, деонтология и недопускане уронването на доброто име на Дружеството и структурата, в която работи;

- да отговаря за изпълнение на всички свои длъжностни задължения в пълен обем и качество, при спазване на трудовата дисциплина;

- пряко участва в диагностичния, лечебния и рехабилитационния процес и носи отговорност за пациентите, на които е лекуващ лекар;

- участва във визитациите и докладва състоянието на лекуваните от него болни;

- води изрядно и в пълен обем болничната документация и тази по договор с РЗОК;

- при пациенти в тежко състояние или неповлияли се от лечението докладва на началника на структурата. С разрешение на последния иска консулт от специалисти работещи в други структури.

От заключението на Съдебно-медицинската експертиза във връзка с аутопсията, се установява, че причината за смъртта на Д.. Д. е ендотоксичен шок. Механизмът на смъртта се е развил в последователност, подробно описана в експертизата и отразена в мотивите на ВОС, които настоящата инстанция приема изцяло.

 

От заключението на Съдебно-медицинска експертиза се установяват данни, подробно описани в експертизата, а така и в мотивите на ВОС, като настоящата инстанция не намира за необходимо да ги преповтаря отново.

 

Върховият кризисен момент е проявата на остра или постепенно настъпваща чревна непроходимост, което вече е с характеристиката на ОХК:

1. Стомашни болки 2. Подуване на корема 3, Повръщане, отначало на стомашни сокове, а после на зеленикаво чревно съдържимо, 4. Липса на дефекация (изхождане), а в краен етап 5. интоксикация и шоково състяние.

Точната диагноза се поставя интраоперативно, като индикация за операцията е обсервацията /съмнението/ за ОХК. Поставяне на обсервирана диагноза и решение за оперативна ревизия се взема от детски хирург на базата на клинично наблюдение, преглед и физикална находжа, лабораторни проби, рентгенография в право положение, ехография, евентуално скенер.

 

В разглеждания случай поставянето на обсервация и вземане на решение за оперативно лечение до самата операция е в рамките на допустимото, но има пропуски от организационен характер:

1.  прехвърлянето на болното дете между двете болнични заведения,

2.  липсата насвоевременна консултация с детски хирург в първото заведение „Св.Анна"

3.  Самостоятелното дежурство от специализант по педиатрия, който още не е подготвен за т.н. хирургично мислене

Трябва да се подчертае и наличието на светъл период преди окончателната проява на патологичното усукване.

В този случай е процедирано адекватно, с нужните спешни изследвания и е проведено необходимото венозно инфузионно лечение като част от пред оперативната подготовка. След категоричните клиничнии рентгенови данни за ОХК, което е довело до операцията в „Св.Марина", детето вече е било в състояние на патологичен порочен кръг, което е довело до смъртния изход, независимо от адекватната операция и хирургично отстраняване на засегнатото черво.

 

 

Вещото лице е изложило пред първата инстанция следните съображения:

  1. Първоначалните оплаквания на детето  - повръщане и болки в корема, са насочили колегите му към диагнозата остър гастрит. Повръщането продължило с хематидни материи, така че насочваната диагноза е гастрит. След това се включват други симптоми, които алармират лекарите за преместване в друго отделение и консултация с хирург. Според в.л. няма правило към коя диагноза да се насочи първо, няма стандарти. Писани правила да се отхвърлят първо най-тежките диагнози няма. При децата има ограничен обем от тежки заболявания и много бързо се стеснява кръга.

  2.Винаги при повръщане на такива хематидни материи следва да се пристъпи към рентгенова снимка, но при наличието на такива материи се мисли предимно за проблеми в стомаха, но тези повръщания, които се повтарят вече следва да накарат лекуващият лекар да мисли за други проблеми – по-надолу, не само за гастритни проблеми…

  3.Според проф.Б. „… ако беше в добре оборудвана болница веднага щеше да се направи рентген в право положение за раздуване на червата…… Минимално необходимо време за контролна рентгенова снимка е около 2 часа, това един допустим период… Ако клинично при прегледа има екстремно балониране на корема, изхождане на кръв и т.н. тогава веднага се прави втората снимка. Ако се подобри състоянието след два часа няма да се прави рентген. Това е част от динамичното наблюдение.

  4. Проф.Б.…. „Повтаряйки се симптомите отново при постъпването на детето в МБАЛ „Св. Марина“ това би трябвало да породи съмнения в колегите за остър хирургичен корем. И ако в 04:00 часа е била направена една рентгенова снимка, периодът на проследяване след още 2-3 часа до извършване на операцията можеше да бъде скъсен. Не знаех, че в тази болница има възможност за извършване на ренгенография 24 часа в денонощието. Решението за диагноза „остър хирургичен корем“ взема хирург. Д-р А. е алармирал правилно и от тук нататък  процедурата трябва да стигне до хирурга…..Няма приемственост между докторите - съмненията на д-р А. не са станали приемствени на д-р К..

Няма приемственост в частта, в която се мисли за коремна драма. Ако единият лекар сподели с другия съмненията си, то следва същите да се проверят, следвало е да има приемственост.”

   5.Проф.Б.…. ”Неписано правило е това, че след първия рентген при диагностициране на 2-рия час да се прави втори рентген. И вече се събира консилиум, защото операторът не може да се разпореди за зала, анестезиолог и еди-какво си. Той алармира началника на клиниката и това отнема пак процедурно и технологично време. За това казвам, че в 10:00 часа е започнала процедура за опериране. Хирургът с неговото ниво и възможности е направил каквото е могъл….. и допълва „Аз щях да взема детето на ръце, пред мен вратите щяха да се отворят веднага в моята клиника и операционната щеше да се освободи, анестезиологът щеше да дойде. Но това мога аз сам да си го позволя.” Но категорично заявява, че е щял да изчака резултатите от втората снимка.

Според него времето между двете снимки е голямо, независимо от това от 10:00-и нещо започва процедура за оперативно лечение. Втората снимка е потвърждение на предоперативното лечение, а не е била диагностична. Втората снимка не е част от обсъждането за вземане на решение за извършване на операция. Това обсъждане вече е започнато, а тя е направена предоперативно, за да се види какво е състоянието, тя не е за диагноза.

  Горната фактическа обстановка се базира на всички събрани доказателства по делото, които първоинстанционният съд е приел и приобщил към доказателствения материал по делото, относими към  изясняване на обстоятелствата по делото. Приети като такива и от настоящата инстанция по делото.

  Против присъдата на ВОС са подадени жалби от защитата на подсъдимите А., Н. и К. и допълнение към същите, в които се сочат множество възражения, като последните са неоснователни по следните съображения:

Съдът счита, че преди да обсъди сочените възражения следва да посочи обхвата на допуснатите нарушения на подсъдимите, които са осъществили, чрез своите действия, по безспорен начин състава та чл.123 ал.1 от НК.

Съгласно обвинителната теза всички подсъдими, привлечени към наказателна отговорност по горепосочения текст от НК са имали почти идентични задължения основани на различни нормативни актове, вътрешно ведомствени такива, добрата медицинска практика и приети медицински стандарти с оглед спецификата на заеманите длъжности, съдържащи се във връчените им длъжностни характеристики.

Разпоредбата на чл.123 ал.1 от НК, по смисъла на закона е бланкетна. Същата за да бъде конкретизирана, следва да бъде запълнена с нарушените от подсъдимите правила и норми в съответните нормативни актове-правилник, наредба, инструкция, заповед, технологични правила и др.

ВОС с постановената присъдата е признал за виновни и осъдил подсъдимите А., Н. и К. за виновно допуснати от тях нарушения на съответни нормативни и поднормативни актове, изброени по горе, както следва:

За част от сочените в обвинителния акт, осъществени нарушения от подсъдимите, а именно: Наредба № 25/1999 г., ЗЗ, Наредба №16/1996 г, Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на съответните здравни заведения, в които работят подсъдимите, като последните са оправдани с присъдата на ВОС. Настоящата инстанция изцяло споделя това становище на първоинстанционния съд, тъй като включените нарушения са такива от рода на общи разпоредби, те не визират конкретни, персонални нарушения, които не ангажират индивидуална отговорност.

За подс.М.А..

Пострадалият Д.. Д. бил роден на *** г. През 2010 г. личния лекар-педиатър на детето била св.В.. На 19.04.2010 г. Д. започнал да повръща без има причини за това, изпитвал и стомашни болки. Св.Д.-майка на детето разбрала това, тъй като той не давал да му бъдат сменени памперсите. Д. звъннала в 06.00 часа на д-р В., като последната пояснила, че е втора смяна на работа, но ако се наложи биха могли да заведат детето при колежката й, която е първа смяна.

Около 12.30 часа св.Д. заедно с майка си-св.Д. завели Д. при личния педатър. След извършения преглед от д-р В., същата установил, че няма видими причини детето да е в такова състояние и назначила незабавно кръвни изследвания. Последните показали, че са завишени показателите на левкоцитите-гранулоцити, което я насочило към извод за развиваща се инфекция. Лекарката решила, че следва детето да бъде хоспитализирано в здравно заведение, където да бъдат направени обстойни изследвания и да се извършат вливания, тъй като видимо детето било обезводнено. Оформила амбулаторен лист и направление за хоспитализация /т..1, л.85 и 86 от ДП/. В документите описала състоянието на детето и посочила диагноза „Остра инфекция на горните дихателни пътища с множествена и неуточнена локализация”. Избора на тази диагноза бил направен, с цел хоспитализация и с оглед уточняване на причината за развиващата се инфекция.

Свидетелите Д., родители на детето около 15.00 часа го отвели в МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна. По това време в Приемното спешно педиатрично отделение /ПСПО/, били дежурни мед.сестра –св.Р.П. и лекар подс.д-р А.. След преглед той оформил тиражен лист и вписал, че детето е с повръщане от няколко часа, посочил с какво профилактично е било лекувано, както и, че е „в средно увредено състояние…..корем с палпаторна болезненост при дълбока палпалация в епигастриума и около пъпа.

Свободните легла в различните отделения на болницата се установил, че в две от отделенията –„гастроентерология” и „пулмология” са заети, видно от показанията на св.д-р Д.И. и св.М.С.-ст.сестра. Свободни легла имало в отделението където се лекували болни деца с респираторни заболявания, а и в приемното отделение, които се водели временни до настаняване на пациентите в съответното отделение.

Независимо от горните обстоятелства, подс.А. съобщил на родителите, че в болницата няма свободни места и ги посъветвал да отведат детето в МБАЛ „Св.Анна” ЕООД-Варна, където той се водел на щат и, че там също имало детско отделение. Той не предложил на родителите, Д. да бъде настанен в ПСПО на болницата, където имало свободни легла.

С горните действия подсъдимият нарушил разпоредбата на чл.29 от Наредба № 16/1996 г., тъй като е отказал да хоспитализира детето в МБАЛ „Св.Марина” под предлог, че няма свободни легла, за което обстоятелство по делото са налице безспорни доказателства, опровергаващи твърдението на посд.А. и те са следните:

   Твърденията на подс.А. се опровергават от показанията на св.Б.В., която към него момент е била лекар в МБАЛ „Св.Марита”. Същата е заявила в дадените от нея показания, включително и пред съда, че в детския спешен център е имало 4 легла, които били предназначени за пациенти, чието състояние не е интензивно и те могат да изчакат. От твърденията на св.В. е видно, че на 19 и 20 април 2010 г. е имало свободни легла в спешното отделение, като тя пояснява, че това е место не само за наблюдение, а и за лечение.

Твърденията на подс.А. се опровергават и от събраните писмени доказателства по делото, а именно: В журнала за прием на пациенти в детския спешен център за 19 и 20 април 2010 г. и представена справка се  установява, че две деца /М. С. и Б.А./ са били преглеД. в ПСПО и приети в Първа детска клиника на МБАЛ „Св.Марина”, след като Д. Д. е бил отпратен болницата. Налице са писмени доказателства, че в ПСПО също е бил приет младеж на 16 години, който след като е прегледан е настанен в ПСПО.

От горепосочените доказателства следва извод, че към него момент е имало възможност детето да бъде настанено в посочените по горе отделения, но това не е било сторено. Своевременно е имало възможност да се направят изследвания, рентгенова снимка и е било възможно да се диагностицира навреме ОХК, както и да се предприеме своевременна оперативна намеса.

Подс.А. е допуснал нарушение на чл.17 ал.2 т.4 също от Наредба №16/96 г.- „Лекарите в отделението осигуряват… незабавно провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на болния”. Налице е нарушение и на разпоредбата на чл.57 ал.2 т.4 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св.Ана”- „Лекарите в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване състоянието на пациента.

Семейство Д. отвели детето в МБАЛ „Света Анна” около 16.00 часа, насочили се към детски сектор на спешно отделение, приела ги св.Х.К.-мед. сестра. Тя ги насочила към дежурния педиатър-свид. д-р Р. М., която била дежурна заедно със св.Ц.И.-мед.сестра. Д. бил прегледан, но към него момент нямало данни за „остър хирургичен корем”. Детето било без температура, отпуснато, дори заспало, корема бил мек и спокоен, и имал перисталтика. От назначените изследвания-  пълна кръвна картина и киселинен профил се установило, че киселинните резултати са влошени /намалена алкалност на кръвната плазма/ и обезводняване. Детето било хоспитализирано в болницата, но с оглед констатираното състояние д-р М. вписала диагноза „Други остри гастрити”. Д. бил настанен в детско отделение, като д-р Г.-дежурна в отделението в 19.30 ч.описала, че детето е спокойно, без температура и не повръща. Предала дежурството си на подс.А.. Той прегледал Д., но не констатирал промяна на състоянието му. Около 21.30 ч св.Д.-майка на детето, измерила температурата на Д., установило се покачване на същата-37,3 градуса и подс.А. назначил лечение с „тайлол”.

Около 22.00-22.30 часа детето повърнало, като подс.А. не направил констатация за повръщане и посъветвал Д. да използва салфетка, Д. отново повърнал, но подсъдимия не можал да определи цвета на течността, защото била използвана цветна салфетка. При следващото повръщане в 23.30 часа, подсъдимия вписал констатацията си, че се касае за „оскъдно количество тъмно кафеникава до ръждива материя”. Определил състоянието на детето като неспокойно. Около полунощ Д. повърнал обилно същата течност, Подс.А. прегледал детето и констатирал палпаторна болка по целия корем, която не позволявала дълбоко опипване. От цвета на повърнатата материя, А. се ориентирал, че се касае за хематин /разградена кръв под действието на солната киселина в стомаха. Тогава и след направения от него преглед се усъмнил, че се касае за остро хирургично заболяване. Обадил се на дежурния хирург-подс.Н. обяснил състоянието на детето, като описал симптомите и изразил съмнението си. Последният препоръчал да бъде поставена стомашна сонда и не отишъл до болницата. От показанията на св.Б.-мед.сестра е видно, че подс.А. е заявил, че подс.Н. няма да дойде, но не е казал защо.

През нощта на 19/20.04.2010 г. подс.А. не е провел всички достъпни в болницата дейности и процедури. След като е разговарял по телефона с подс.Н. и е разбрал, че той няма да дойде в болницата за да консултира детето е имал възможност да повика друг детски хирург. Следвало е да повика началника на отделението, лекар специалист по детски болести, а също така е имал възможност да консултира детето с дежурния хирург на болницата, макар и да не е детски хирург. След видимо влошаване състоянието на детето д-р А. не е назначил своевременно изследвания, а това според неговите твърдения е сторил това, но лаборанта не бил дошъл до отвеждане на Д. в МБАЛ „Св.Марина. Вечерта детето е започнало да повръща около 22.00 часа, след което това се е случило още три пъти и след проведения преглед при който се е установило, че се влошава състоянието му, чак тогава подс.А. е решил да назначи изследвания. Твърдението му, че не е дошъл лаборант до изпращане на детето в другото здравно заведение не може да бъде прието, тъй като в продължение на интервала от 22.00 ч до 01.00 часа, едва ли в цялата болница не е бил налице лаборант, а причината е, че това не е сторено до последния момент.

  Предвид гореизложеното съдът счита, че направените възражения от защитата на подс.А. са неоснователни. Налице е изключително забавяне, с оглед констатиране реалното състояние на Д.. Съдът посочи какви действия е извършил подсъдимия и в каква степен те не са били достатъчни, а е имал възможност за това.

Възражението на защитата, че по делото е следвало да бъдат привлечени и други обвиняеми лица не е от компетентността на съда. Органите на ДП в лицето на прокурора е този който очертава кръга на обвиняемите и в последствие подсъдими лица, а не съда.

Възражението, че в обвинителния акт, а така също и в мотивите на съда, не било посочено точно, кое действие е в причинно следствена връзка с настъпване на леталния резултат е неоснователно, тъй като съдът по горе в мотивите си изложи подробно, с кое свое действие и съответно бездействие са нарушени от подс.А. посочените разпоредби. Причина за настъпилия резултат са комплекс от действия и забавени такива, т.е бездействия, да извърши необходимото с оглед състоянието на детето.

Възражението, сочено от защитата, че са налице противоречия в показанията на св.Р.Д.-майка на детето и тези на св. Д-р В., дали е боледувало детето преди и кога е било заведено при нея, не променят нищо по същество на делото или по точно относно установената фактическа обстановка.

Относно възражението, че по делото не е изяснено кое е лицето О.Н.Т., предала цялата медицинска документация относно пациента Д.. Д., налична в МБАЛ „Св.Анна”. От протокола за доброволно предаване намиращ се на /л.1 т.2 от ДП/ е видно, че това лице назовава Д.Д.-„пациента”, от което не е трудно да се направи извод, че същата би могла да бъде единствено служител в посочената болница.

Относно дали е налице отказ на майката на Д. да бъди настанен в „СВ.Марина”, това обстоятелство е изяснено, както във фактическата обстановка по делото, така и при обсъждане на същото и от настоящата инстанция. Следва да се отбележи, че състоянието на Д. едва ли е било спокойно за да взема тя решение. Естествено, че се е съобразила с решението на лекаря-подс.А., който ги е посъветвал да заведат детето в МБАЛ „Св.Анна”, тъй като там имало свободни легла. Обстоятелството, че и в МБАЛ „Св.Марина” също е имало свободни легла е безспорно доказано по делото, но подсъдимият не ги е приел.

Относно назначените изследвания на Д. от подс.А. и причината да не бъдат те направени, се сочи, че в болницата не е имало лаборант, по това възражение съдът изложи съображения по горе в мотивите си. От показанията на св.Б.-мед.сестра при приемането на Д. е видно, че подс.А. бил назначил изследвания, но ги отменил, тъй като подс.Н. отказал да дойде за консулт на детето и това го принудило да преведе Д. в МБАЛ „Св.Марина”. Това се е случило между 24.00 ч -01.00 часа-от протокол за разпит на св.Б. на ДП /л.57 т.І/ и от разпит в с.з. /л.202 от протокол 10.10.2015г./, където са четени показанията й от ДП и приобщени от съда към доказателствения материал по делото. 

Подс.Н.. е нарушил разпоредбите на чл.57 ал.2 т.4 от „Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св.Анна”-Варна, а именно: „Лекарите в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на пациента”. На чл.11 ал.3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на Клиника по детска хирургия при МБАЛ „Св.Анна”- „”При необходимост на консултация на спешни случаи се уведомява и се вика детския хирург на разположение, който от своя страна може да поиска консулт от началника на клиниката, който е 24 часа на разположение”.

 Възраженията на защитата на подс.Н. са неоснователни по следните съображения:

Правят се възражения относно сериозността на информацията която е предал подс.А. на подс.Н., че състоянието на Д. се е влошило / детето е повърнало не еднократно и около 23.30 часа е започнало да повръща обилно/ и подс.А. прегледал детето, като същото при допир в облостта на корема изпитвал видима болка, а така също си е присвивал крачетата към корема. След тези реакции у А. се появило съмнение за ОХК. Позвънил на подс.Н., който бил детски хирург и на повикване в продължение на 24 часа. Предал - от протокол за разпит от с.з. от 28.05.2015 г./-…”Свързах се с дежурния хирург, обясних за ситуацията, че детето повръща хематин, че корема му е напрегнат, че имам съмнения за остър корем”. ….”Хирургът ми каза да му назнача нови изследвания и евентуално тогава да му се обадя”

Прави се възражение за дадени противоречиви обяснения от подс.А., от с.з. проведено на 04.10.2011 г., този разпит е проведен в с.з. при първоначалното  разглеждане на делото, което не е предмет на настоящият процес, но въпреки това следва да се изтъкне, че сочените противоречия не са такива, от които може да се направи заключение, че подс.А. не е съобщил подробно за състоянието на детето към него момент на проведения разговор по телефона с подс.Н..  От протокол за разпит /л.293-294 от с.з. от 04.10.2011 г./ -…”Обадих се на д-р Н. обясних му проблема, той наистина беше сънен, помолих го да дойде да отхвърли съмненията които съм документирал, обясних му, че повръща хематин, той явно не ме разбра, обясних му по конкретно какво е повърнало детето и че нищо не е консумирало, още един път го помолих да дойде, той ми каза да сложа назогастрична сонда. ….Минаха около 10 минути, детето отново повърна, обилно повърна.” ..”Останах със съмнението, че д.р Н. няма да дойде”…… О същия протокол-„ За мен д-р Н. отказа да дойде. Два пъти го помолих като колега да дойде, не като медицинска сестра, имам предвид сериозността на проблема. При молбата ми да дойде, би трябвало да се отзове”.

В абсолютно същата насока са дадените обяснения на подс.А. в ДП на стр.24 т.3. В тези обяснения също се сочи начина по който е протекъл разговора между подс.А. и подс.Н.. Изложеното в този разпит е идентично с казаното в горецитираните показания. Изказаните съмнения относно, че подс.А. не е обяснил на подс.Н. в пълна степен какво е било състоянието на детето и поради тази причина последния не е разбрал за сериозността на проблема не отговарят на последователността на всичко разказано от подс.А. във всички фази на процеса.

В тази насока са дадените показания и на св.Б.-мед.сестра. Тя била дежурна съвместно с подс.А. тази вечер. В с.з. на 13.10.2014 г. при повторното разглеждане на делото от първата инстанция, показанията й от ДП са били четени и приобщени-/ л.57 т.І от ДП/. От тези показания е видно, че подс.А. е заявил, че д-р Н. няма да дойде, но не е казал защо. В същите показания на свидетелката е видно, че детето е било в тежко състояние, тъй като тя заявява, че детето не давало да му се пипне коремчето и си присвивало крачетата.

След като на св.Б.-мед.сестра, й е направило впечатление, че състоянието на детето се влошава, не следва да се допусне, че точно това състояние не е предадено от подс.А. на подс.Н. и ако това не е било така, защо е позвънил късно вечерта на хирурга, който освен това е и на повикване, и е негово задължение да се яви незабавно в болничното заведение. Именно с това си поведение подс.Н. е нарушил чл.11 ал.3 от ПУДВР на Клиника по детска хирургия при МБАЛ „Св.Анна”.

В заключение следва да се изтъкне, че през нощта го търси дежурен лекар, който не е детски хирург, съобщава му, че става въпрос за дете на две години, изказва съмненията си за ОХК, както и че детето повръща хематин /течност със съдържание на кръв/ и въпреки това подс.Н. не е дошъл в болницата. Последният е бил длъжен дори и само да предполага, че му е съобщена информация в непълен обем да не е изцяло сигурен за влошено състояние на детето, той е бил длъжен да се яви в здравното заведение, за да констатира, какво е състоянието на детето.

Получената информация от подс.Н. във вечерта на 19/20.04.2010 г., съобщена му от подс.А., за състоянието на Д. е бил задължен да осигури незабавно провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошилото се състояние на пациента, съгласно изискванията на чл.57 ал.2 т.4 от ПУДВР на МБАЛ „Св.Анна”. Поставянето на сонда, която той препоръчал да бъде поставена на детето е пряко негово задължение, съгласно длъжностната му характеристика.

Прави впечатление, че защитата на всички подсъдими желаят да им се отговори, с кое конкретно действие или бездействие всеки един от подсъдимите е допринесъл за този тежък резултат. По горе в мотивите на съда е цитирано дословно мнението на вещото лице проф. Б.- …„Няма приемственост между лекарите в частта, в която се мисли за коремна драма. Ако единият лекар сподели с другия съмненията си, то следва същите да се проверят, следвало е да има приемственост”. Посоченото обстоятелство води до извод, че именно това е забавило установяване на точната диагноза, забавило е необходимите вливания, забавени са необходимите изследвания, поради тази причина, общите действия и бездействия на всеки един от подсъдимите са допринесли до този резултат. 

Първоинстанционният съд е оправдал и подс.Н. за част от обвинението, което настоящата инстанция приема и съображенията са същите, че се касае за норми, които регламентират общи правила, а не регламентират конкретни нарушения.

С гореописаното подс.Н., чрез допускане на посочените нарушения на нормативни правила е осъществил състава на престъпление, съставомерно по чл.123 ал.1 от НК, правилно е бил признат за виновен и осъден за допуснатото от него неправомерно поведение.

Подс.К. е допуснал нарушения на чл.17 ал.2 т.4 от Наредба №16/96 г. предвиждаща-„Лекарите в отделението осигуряват…. незабавно провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на болния”.

Подс.К. приел по спешност детето в 01.16 часа, след което оформил история на заболяването /ИЗ/. Вписал като диагноза „Други остри гастрити”. В графа обективно състояние отразил-постъпва в леко увредено състояние, афебрилен, неспокоен. Кожа бледа, вътрешни органи-корем напрегнат, взема участие в дишането. В 03.00 часа, назначил проба с „цефазолин” и предприето лечение с него, наред с Аксид и вливания. В 04.00 часа детето отново повърнало-„оскъдно количество жълто-зелена течност без „хематинни материи”. След около час Д. започнал да повишава температурата-38.5 градуса. Това състояние било лекувано с „панадол”.  Преди 07.00 часа били назначени кръвни изследвания.

Около 07.15 часа подс.К. потърсил съвет от колежката си, свид. д-р М.. Г. със специалност „педиатрия” и „гастроентерология”. Около07.30 часа в отделението пристигнала и свид. д-р  Д.К., която следвало да поеме дежурството след подс.К.. Той обсъдил и с нея състоянието на Д.. Двете му колежки го посъветвали да направи „рентгенография” и консулт с детски хирург. Подсъдимия назначил „рентгеново” изследване. Това изследване било диагностицирано от специалист по образна диагностика с диагноза „данни за Илиус /тънкочревен?/-непроходимодт на тънките черва. Подс.

         По време на сутрешния рапорт, подс.К. докладвал за състоянието на детето и отново се взело решение да бъде осъществен консулт с детски хирург.

         След приключване на рапорта подс.К. отишъл до кабинета на  подс. д-р К. и прегледа бил извършен след 08.30 часа.

         От тоя момент на сетне детето било настанено в интензивно отделение, взело се решение за оперативна интервенция. До 13.00 часа операционните зали били заети с планови операции. Д-р К. назначил второ рентгеново изследване в право положение на детето и то било извършено около 13.30 ч. Първоначалните данни от предходното изследване се потвърдило и д-р К. наредил да бъде доведено детето в операционната. Всичко било подготвено за осъществяване на операцията, но в този момент в болницата постъпила пациентка със същата диагноза, но със съпътстващи и други диагнози на заболявания и поради тази причина се наложила детето да бъде оперирано в друга зала. Последната било необходимо да се подготвена и това отнело още време.

         Д. бил изведен от операционната зала в 17.45 часа.

         От горепосоченото следва да се направи хронология на действията които не е извършил своевременно подс.К. по смисъла на посочената норма от Наредба №16/96 г.

         - кръвни изследвания подсъдимия назначил малко пред 07.00 часа, при положение, че детето е прието по спешност в болницата в 01.16 часа.  След довеждане на Д. в МБАЛ „Св.Марина”, придружено от св.Н.С., лично тя е предала шишенце с течност от повърнато съдържание на детето на подс.К., изпратено от подс.А..

-действия, които да са насочени към провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошеното състояние на болния са били предприети, не незабавно, а едва около 07-07.30 часа. Св. д-р К. и д-р.Г. са посъветвали подс.К. да направи рентгенова снимка.

-чак след приключване на сутрешния рапорт, подс.К. потърсил консулт от детски хирург и след 08.30 часа бил извършен преглед на детето.

   С гореописаното съдът счита, че чрез нарушаване на горепосочените норми от съответните нормативни актове, тримата подсъдими А., Н. и К. са осъществили състава на престъпление съставомерно по чл.123 ал.1 от НК.

  Направените възражения с жалбите и в съдебно заседание от защитата на тримата подсъдими са неоснователни предвид гореизложеното и същите следва да бъдат оставени без уважение.

    Съдът е признал за невинен подс.К., като на основание чл.304 от НПК го е оправдал за извършено престъпление по чл.123 ал.1 от НК.

            В тази част присъдата е обжалвана от частните обвинители по делото Р.Д. и С. Д., сочат, че подс.К. също не е извършил всичко необходимо с оглед на задълженията си. Възразява се, че той не е съобщил в 10.00 часа на родителите, че е взел решение да бъде извършена операция, като с оглед на това молят, присъдата да бъде отменена, да бъде признат за виновен и осъден по предявеното му обвинение.

         Против оправдателната част на присъдата не е подаден протест от ОП-Варна. В с.з. пред настоящата инстанция, представителят на АП-Варна изразява становище, че жалбата на частните обвинителни не е основателна и моли да бъде оставена без уважение, както и жалбите на подсъдимите.

         Съдът след като взе предвид възраженията на частните обвинители в жалбата, а така също и направените възражения от техния повереник в с.з. пред настоящата инстанция, счита че жалбата е неоснователна по следните съображения:

ВОС, а и настоящата инстанция намира, че подс.К. не е нарушил разпоредбата на т.4. 3. 8. от Медицински стандарт по хирургия регламентиращ, че „При спешни състояния хирургическият екип трябва да дозира решенията си в три степени: а) решение за предприемане на животоспасяваща намеса;….”

Действията които е извършил подс.К., с оглед посочените разпоредби, съдът прецени, като правилни, своевременни, в достатъчна степен, а така също и качествени. Този извод съдът направи и с оглед изложеното от проф.Б. становище, както в изготвена и защитена СМЕ и приета от съда.

Задълженията на подс.К. възникват в 08.30 часа, когато е извършил преглед на Д.. Към този момент е налице липса на достатъчно данни за вземане на единствено правилното решение за извършване на операция. Той не е имал възможност към този момент да вземе решение, поради нуждата от проследяване на динамиката на тънкочревния илиус. Причина за това е, че първата образна диагностика, показатели на кръв и киселинно-алкално състояние на организма били закъснели.

 От СМЕ е видно, че-„Динамиката в параклиничните изследвания служи както за оценка на проведеното лечение и корекция, така и за поставяне на точната диагноза. В този смисъл е добре консултантът да разполага с изследвания валидни за дадения момент, а не от предишен ден”….”окончателна диагноза се изгражда при съпоставяне на всички обективни изследвания, проследени в динамика. В конкретния случай съществена динамика в изследванията не е имало, това успокоява лекуващите лекари и консултанта че няма напредване на заболаването”.

При констатиране на липса на динамика, едва ли е било правилно да се пристъпва към оперативна намеса. На подс.К. му е било необходимо време да вземе решение за операция, която представлява шок за организма и е изисквало подготовка на детето за да я понесе.

Необходимото време, за да се вземе решение и пристъпи към оперативна намеса е било загубено, но не по вина на подс.К., а поради поведението на останалите трима подсъдими. 

Възраженията на частните обвинители и техния повереник, че се е забавила оперативната намеса са неоснователни.

От СМЕ е видно, че: „Рентгеновият образ на илиуса са наличието на множество чревни хидроаерични сенки. Д-р К., отбелязва корем на нивото на ребрените дъги, респираторно подвижен, дифузно болезнен без изразено болева точка, както и вяла перисталтика. Прегледът приключва с мнение за динамично наблюдение. Най вероятно е имал съмнение за остър хирургичен корем, респективно илиус, но е искал да се увери чрез проследяване за няколко часа, че това е механичен, а не динамичен илиус”.

„При работна диагноза „механичен илиус” би трябвало да се пристъпи към операция от 3 до 6 часа от момента на поставяне на сигурната диагноза…….”при динамичен илиус” следва да се пристъпи към операция от 6 до 12 часа дори и до 24 часа в зависимост от клиничните симптоми, като пациента се наблюдава непрекъснато и при влошаване…. Се пристъпва към операция.

Следва да се отбележи и обстоятелството за забавяне на операцията, по причини не зависещи от подс.К. и свид.И., тъй като операционната зала е била подготвена и съобразена за операция на дете и след като се е наложило да се прехвърлят в друга такава е било необходимо време за подготовка и на втората операционна.

Предвид гореизложеното съдът счита, че не е налице както от субективна страна, така и от обективна да е осъществен състава на престъпление, съставомерно по чл.123 ал.1 от НК, от подс.К. и поради това същия е бил оправдан. Предвид на изложеното намира, че жалбата на частните обвинители не е основателна и същата следва да бъде оставена без уважение.

По наказанията: Съдът след като е преценил степента на обществена опасност, както и смекчаващите вината обстоятелства и при липса на отегчаващи такива е наложил наказания на подсъдимите под средния размер, предвиден в съответната законова норма, за това престъпление.

Предвид гореизложеното, съдът е наложил справедливи наказания по вид и размер, като основателно е приложил разпоредбата на чл.66 ал.1 от НК и тримата подсъдими са с чисто съдебно минало и обстоятелството, че деянието е инцидентна проява в професионалният им стаж. 

По гражданските искове:

Първоинстанционният съд на основание чл.52 от ЗЗД е определил обезщетение за неимуществени вреди по справедливост. В тази връзка съдът, след преценка на обективните факти и обстоятелства и след подробен анализ на същите е определил обезщетение за причинени имуществени вреди в размер на 100 000 лева за всеки от гр.ищци-Р. и С. Д..

Настоящата инстанция счита, че така преценения размер на обезщетението за претърпени неимуществени вреди на Р. и С. Д. е справедливо определен, до колкото може да има съизмеримост, загубата на дете във финансов израз.

Възраженията на гражданските ответници- МБАЛ „Св.Анна” АД-Варна и МБАЛ „Св.Марина ЕАД-Варна са неоснователни по следните съображения:

Първоинстанционният съд се е позовал на ППВС №7/58 г. и на ППВС №9/66 г., което възприема изцяло и настоящата инстанция, а именно:

ППВС №7/58 г.…„Лицето което е възложило работата може да се освободи от отговорност, ако докаже, че прекият причинител на вредата на е действал виновно или тя не е настъпила от дейност, осъществявана при или по повод на възложената работа” и по ППВС № 9/66 г., съгласно което „отговорност по чл.49 от ЗЗД възниква за лицето, което е възложило работата другиму”-а/  когато вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена работата…..с действия или бездействия, които произтичат от закона….”. В тези случаи вредите се явяват причинени при изпълнението на възложената работа”.

По делото е безспорно установено, че лекарската дейност, която подс.А. и подс.Н. са практикували им е била възложена по реда на трудовото законодателство от МБАЛ „Св.Анна”-Варна, а на подс.К. ***.

Възражението на гр.ответници в с.з. при разглеждане на делото от настоящата инстанция, че размера на обезщетенията не е определен за всеки един от гр.ответници по отделно е неоснователно, тъй като разпоредбата на чл.53 ЗЗД изрично визира- „Ако увреждането е причинено от неколцина, те отговарят солидарно”. „Отговорността при деликт е солидарна”….”Увреденият, може да събере вземането си от всеки от солидарните длъжници”.

Съдът на основание чл.313 от НПК и чл.314 от НПК при извършената служебна проверка не констатира нарушения на процесуални правила при постановяване на съдебния акт, които да водят до отмяна на присъдата, поради и което същата следва да бъде потвърдена.

Водим от горното и на основание чл.334 от НПК вр. чл.338 от НПК, съдът

 

                                             Р   Е   Ш   И

         ПОТВЪРЖДАВА присъда № 55 по описа на ОС-Варна по НОХД №421/2014 г., постановена на 29.05.2015 г.

        

         Решението подлежи на обжалване в 15-дневен срок от уведомяването на страните пред ВКС на РБ.

 

 

 

         ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                 ЧЛЕНОВЕ: