Р Е Ш Е Н И Е

154

гр.Варна, 07.11.11.2017г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Варненски апелативен съд, гражданско отделение, в публично съдебно заседание, проведено на осемнадесети октомври през две хиляди и седемнадесета година, в състав:

                                                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕН СЛАВОВ

                                                                                     ЧЛЕНОВЕ: ПЕТЯ ПЕТРОВА

                                                                                           МАРИЯ МАРИНОВА

при участието на секретаря В. Т., като разгледа докладваното от съдия М.Маринова в.гр.д.№342/17г. по описа на ВАпС, гр.о, за да се произнесе, взе предвид следното.

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК. Образувано по подадени две въззивни жалби, както следва.Въззивна жалба, подадена от „МБАЛ-Силистра”АД, гр.Силистра, представлявано от изп.директор Д. Д. К., чрез процесуалния представител адв.И.Р., против решение №57/18.05. 2017г., постановено по гр.д.№165/16г. по описа на СОС, гр.о., в частите му, с които „МБАЛ-Силистра”АД е осъдено да заплати на В.П.Е.: 1/ сумата от 25 000лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 20.04.2014г. до изплащане на сумата; 2/ сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в закупуване на модулна подлакетна козметична протеза на стойност 1 620лв., наложило се вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2016г. до изплащане на сумата; 3/ сумата от 2 958, 13лв., представляваща направени по делото разноски, съобразно уважената част от исковете /в решението в горепосочените му обжалвани части са допуснати очевидни фактически грешки, а именно при посочване на датата 20.04.2014г., като действителната такава, видно от формираната воля в мотивите на съда, е 20.09.2014г., както и е пропуснато да се обективира волята на съда, също видно от мотивите, че решението е постановено при участието на третото лице помагач на страната на ответника „Дженерали застраховане”АД, гр.София/.В жалбата се твърди, че решението в обжалваните му части е неправилно поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и поради необоснованост по изложените в същата подробни съображения.Претендира се да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което предявените искове бъдат отхвърлени.Претендират се разноски.

Въззиваемата В.П.Е. в депозирания отговор по въззивната жалба в срока по чл.263, ал.1 от ГПК чрез процесуалния си представител адв.Т.Р. поддържа становище за неоснователност на същата и моли решението на СОС в обжалваните му части да бъде потвърдено.Претендира разноски.

Въззивна жалба, подадена от „Дженерали застраховане”АД, гр.София, представлявано от изп.директори Д. Х. Д. и Ж. М. Д., чрез процесуалния представител ю.к.А.П., против решение №57/18.05.2017г., постановено по гр.д.№165/16г. по описа на СОС, гр.о., в частите му, с които: I/ „МБАЛ-Силистра”АД е осъдено да заплати на В.П.Е.: 1/ сумата от 25 000лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 20.04.2014г. до изплащане на сумата; 2/ сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в закупуване на модулна подлакетна козметична протеза на стойност 1 620лв., наложило се вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2016г. до изплащане на сумата; 3/ сумата от 2 958,13лв., представляваща направени по делото разноски, съобразно уважената част от исковете/в решението в горепосочените му обжалвани части са допуснати очевидни фактически грешки, а именно при посочване на датата 20.04.2014г., като действителната такава, видно от формираната воля в мотивите на съда, е 20.09.2014г., както и е пропуснато да се обективира волята на съда, също видно от мотивите, че решението е постановено при участието на третото лице помагач на страната на ответника „Дженерали застраховане”АД, гр.София/; II/ „Дженерали застраховане”АД е осъдено да заплати на „МБАЛ-Силистра”АД: 1/ сумата от 25 000лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до изплащане на задължението, след като МБАЛ-Силистра”АД заплати на В.П.Е. присъденото с настоящото решение обезщетение за неимуществени вреди в размер на 25 000лв., ведно със законната лихва, считано от 06.10.2016г.; 2/ сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в закупуване на модулна подлакетна козметична протеза на стойност 1 620лв., наложило се вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до изплащане на задължението, след като МБАЛ-Силистра”АД заплати на В.П.Е. присъденото с настоящото решение обезщетение за неимуществени вреди в размер на 1 620лв., ведно със законната лихва, считано от 06.10.2016г.В жалбата се твърди, че решението в обжалваните му части е отчасти недопустимо с произнасяне свръхпетитум по отношение иска с пр.осн. чл.86 от ЗЗД за периода 20.04.2014г.-01.10.2014г., като в тази част се претендира да бъде обезсилено, и в останалата си част неправилно поради допуснати съществени нарушения на съдо -производствените правила, нарушение на материалния закон и поради необоснованост по изложените в същата подробни съображения.Претендира се да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което предявените главни искове бъдат отхвърлени, а като следствие от горното и да бъде отменено в частта по обратните искове поради отпадане процесуалното условие за тяхното разглеждане. Евентуално, ако се потвърди решението по главните искове, се претендира да бъде отменено в частта по обратните искове и последните да бъдат отхвърлени.Претендират се разноски.

По жалбата на третото лице помагач е депозиран отговор от В.П.Е. в срока по чл.263, ал.1 от ГПК чрез процесуалния й представител адв.Т. Р., в който се поддържа становище за неоснователност на същата и се моли решението на СОС в обжалваните му части по главните искове да бъде потвърдено

По жалбата на третото лице помагач е депозиран отговор от „МБАЛ-Силистра” АД в срока по чл.263, ал.1 от ГПК чрез процесуалния представител адв.И.Р., в който се поддържа становище за основателност на същата по отношение на главните искове и неоснователност в частта й по отношение на обратните искове, като се моли решението на СОС, в случай че се потвърди по отношение на главните искове, да се потвърди и в частта по обратните искове.

За да се произнесе, съдът взе предвид следното.

В исковата си молба ищцата В.П.Е. излага, че на 20.09.2014г. след падане по стълби усетила силна болка и забелязала, че не може да движи дясната си ръка.Незабавно след това посетила спешното отделение в „МБАЛ -Силистра”АД, където е била приета от д-р В.Х..При направена рентгенова снимка се установило счупване на горния края на раменната кост и била назначена директна екстензия през олекран.След няколко часа усетила, че не може да движи пръстите на ръката си.На визитацията следващия ден споделила оплакванията си с лекаря и той й казал да продължава да масажира пръстите си със здравата си ръка.На следващия ден пръстите й започнали бързо и видимо да променят цвета си, като продължавала да изпитва силни болки.Отново споделила тези си оплаквания, но лекарят бил категоричен, че нещата ще се оправят.На 23.09. и 24.09.2014г. след като състоянието на ръката й се влошило било взето решение за оперативна намеса, извършена на 25.09.2014г. от д-р В.Христов.След операцията лекарят й заявил, че е наложително да отиде на преглед в УМБАЛ „Св.Марина” гр.Варна при съдов хирург.Транспорт не й бил осигурен.На 26.09.2014г. с влошено общо здравословно състояние и със свой транспорт ищцата посетила съдов хирург в УМБАЛ „Св. Марина” гр.Варна, който след като я прегледал й заявил, че при падането са били засегнати няколко нерва, както и е спукан главен кръвоносен съд и като резултат ръката е мъртва.Можела е да бъде спасена до 24 часа, но сега вече следва да се ампутира.Ищцата се върнала в гр.Силистра и отново постъпила в болницата.Няколко дни лекарите правили опит да спасят ръката й, но без успех и на 01.10.2014г. д-р Кардашев и д-р Дончев извършили ампутация на ръката на ниво горна трета на дясна предмишница.На 10.10.2014г. била изписана.Повече от 5 месеца след това раната й не зараствала.Ищцата се консултирала със специалист от „Специализирана ортопедична болница за активно лечение Бул-Про”ЕАД гр.София и съгласно констатациите му е бил налице лошо оформен чукан, болезнен, със стърчаща кост през кожата.Препоръчано било реампутация за отстраняване на стърчащата кост и закриване на дупката и такава била извършена на 28.04.2015г.След ампутацията ищцата е освидетелствана с решение на ТЕЛК пожизнено с 85% трайно намалена работоспособност.От момента на ампутацията ищцата освен постоянните физически болки и страдания се чувства непълноценен човек, инвалид, изпада в тежка депресия и губи желанието си за живот.От състоянието на безизходица и тревож -ност не е излязла и понастоящем като животът й е променен необратимо.Твърди, че преживените от нея болки и страдания от загубата на ръката й са резултат от действията на лекуващия я лекар в ответната „МБАЛ-Силистра”АД д-р В.Х.. Същият при приемането не е преценил адекватно състоянието й и е назначил неправилно лечение и въпреки видимите признаци за неговата неправилност е продължил със същото.На 25.09.2014г., когато ръката е вече е била с цианоза и отслабени пулсации, е назначена оперативна интервенция, която е била неуспешна и ненужна.Предоставената й медицинска помощ от специалист ортопед не е била съобразена с изискуемия обем от дейности, които са се дължали съобразно прави -лата за добра медицинска практика и действащите медицински стандарти.Вследс - твие на проявената лекарска небрежност на ищцата се причинени неимуществени вреди, изразяващи се в преживени физични и психични болки и страдания, предвид което и претендира ответникът „МБАЛ-Силистра” АД като работодател на лекаря, провел неправилното й лечение, довело до тези вреди, да бъде осъден да й заплати сумата от 40 000лв., представляваща обезщетение за претърпените неимуществени вреди, ведно със законната лихва от датата на увреждането-01.10.2014г. до окончателното й изплащане, както и да бъде осъден да заплати сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди-заплатена сума за закупуване на модулна подлакетна козметична протеза, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното й изплащане.  

Ответникът „МБАЛ-Силистра”АД, гр.Силистра в депозирания писмен отговор в срока по чл.131 от ГПК и в хода на производството оспорва предявените искове и моли да бъде отхвърлени като неоснователни.Поддържа, че след посещението на ищцата на 20.09.2014г. в спешния център на болницата същата е била приведена в ортопедично отделение и веднага й е направен обстоен преглед.Травмата, която е получила при падането, е била изключително сериозна.Придружаващото заболяване от диабет, увреденият нерв, както и възникналият впоследствие съдов проблем са довели до изключителни трудности както при диагностицирането, така и при лечението.Според медицинската документация дясната раменна става е била силно увредена, но е имала пулсации на ръката, т.е. признаци за функциониране.За да има прекъсване на кръвоносен съд, при назначената екстензия ръката би посиняла изцяло под мишницата, гърдите и гърба и би се образувал масивен оток с кръвонасядане.Такива оплаквания не е имало в хода на описаното лечение.Пулсации на ръката е имало и след 24 часа от инцидента, т.е. не е имало необратим съдов проблем.При наличието на диабет ищцата е била със стеснени кръвоносни съдове. Изтръпването на ръката е свързано с увреден нерв, но в никакъв случай не сочи единствено и само на съдов проблем.След започналото посиняване на ръката е направена консултация в гр.Силистра с д-р Я., който е приел, че вероятно се касае за контузия и частична компресия на артерия аксиларис декстра.Към терапията е прибавен медикамент, отпускащ гладката мускулатура и съдоразширяващ такъв.На 26.09.2014г. след като при визитацията е установен оток ищцата е насочена към съдов специалист д-р Н.Д. в гр.Варна.Заключенията му са твърде рестриктивни.Според него няма доплеров сигнал около китката и ръката следва да се ампутира, докато на следващия ден при прегледа в гр.Силистра е установено, че ръката е още топла, т.е. не е некрозирала.Веднага се включва медикамент за съдоразширяване, който би могъл да способства за разнасяне на тромб, ако има такъв. На 30.09.2014г. се установява, че въпреки усилията е налице демаркация - ясно разграничаване в цветово изражение на кожата на ръката на подлакътната става и се приема, че следва да се извърши ампутация до подлакътната става.На 01.10. 2014г. е предприета ампутация като е направено всичко възможно да се съхрани повече здрава тъкан, като тези усилия са провокирали трудното зарастване на раната.Границата е била много фина, което е довело до този дискомфорт, който в подобна хипотеза е неизбежен.Всички предприети от медицинския персонал действия са били напълно адекватни на ситуацията и състоянието на пациента.Извършени са били и нужните консултации с други специалисти, вкл. невролог.Ответната болница не разполага с доплеров апарат, който би могъл да отчете прецизно състоянието, но при наличие на пулсации на ръката подобно изследване не е било необходимо, за да се коментира увреда на съдове.При констатираните отслабени пулсации е бил предприет необходимият консулт.Касае се за усложнение, настъпило в момент, в който не би могло да се реагира по никакъв начин за спасяване на крайника.Липсва причинно-следствена връзка между предприетото от лекарите в болницата лечение и последвалата ампутация.В случай, че горните възражения се приемат за неоснователни, поддържа и, че претендираното обезщетение за неимуществени вреди е в необосновано завишен размер, както и, че лакътна протеза ищцата би могла да получи и безвъзмездно по линия на социално осигуряване.

В срока и по реда на чл.219, ал.1 от ГПК е поискано от ответника привличането на трето лице помагач „Дженерали застраховане”АД, гр.София, с което същият е сключил застраховка „Професионална отговорност” за периода 01.04.2014г.-31.03. 2015г.В условие на евентуалност - при уважаване на предявените против „МБАЛ-Силистра” АД искове са предявени от ответника обратни искове против „Дженерали застраховане”АД за осъждането му да му заплати съответно сумите от 40 000лв. и 1 620лв., ведно със законната лихва от 01.10.2014г., както и разноските по делото. 

С определение №184/05.08.2016г. е конституирано от първоинстанционния съд като трето лице помагач на страната на ответника „Дженерали застраховане”АД, гр. София.В депозирания отговор третото лице помагач оспорва предявените главни и обратни искове.Поддържа, че служителите при ответника са спазили изцяло съответните за случая медицински стандарти.Ампутацията на ръката на ищцата не е следствие от техните  действия или бездействия.Не е налице противоправност на деянията им и следователно липсва един от елементите от фактическия състав, който би породил отговорността за непозволено увреждане.Поддържа и, че претенцията за неимуществени вреди е в изключително завишен размер, излизащ извън рамките на обезщетителния характер на плащането.Не оспорва наличието на сключен договор за застраховка „Професионална отговорност” с ответника за периода 01.04.2014г.-31.03.2015г., но счита, че съгласно условията на договора се е задължил да обезщети увредените от служителите на застрахования трети лица до размера на застрахователната сума за сумите, който застрахованият е длъжен да заплати по искове, предявени писмено към него за първи път през срока на застраховката за вреди, причинени от нарушаване на професионални задължения, извършени през срока на застраховката или от ретроактивната дата, а именно 01.04.2009г.В настоящия случай не е налице застрахователно събитие, т.к.претенцията на увреденото лице не е била предявена в срока на застраховката.Ако горните възражения се приемат за неоснователни поддържа и, че съгласно договора се покриват само лихвите от датата, на която застрахованият е уведомил застрахователя за обстоятелствата, които биха могли да доведат до възникване на гражданската му отговорност или в случая тази дата е 06.10.2016г., когато „Дженерали застраховане”АД е получило съдебните книжа, т.е. претенцията за лихви за периода от 01.10.2014г. до 05.10.2016г., вкл. е извън рисковото покритие по застраховката.Твърди и, че уговореният между страните агрегатен лимит за всички събития през периода на застрахователното покритие е в размер на 250  000 лв.По настоящем по влезли в сила решения и по извънсъдебни претенции дружеството е обезщетило по същата полица за едно събитие три други лица общо със сумата от 200 000лв./договорен лимит за едно събитие/, поради което и в настоящия случай общо дружеството може да отговаря до размера от 50 000лв.

Съдът, след като съобрази събраните по делото доказателства и приложимия закон, приема за установено от фактическа и правна страна следното.

Предявени са главни искове с пр.осн. чл.49 от ЗЗД и чл.86 от ЗЗД, и обратни евентуални искове с пр.осн. 435 от КЗ.

По исковете с пр.осн. чл.49 от ЗЗД и чл.86 от ЗЗД.

Претендира се гаранционно-обезпечителната отговорност на въззивника „МБАЛ-Силистра”АД, гр.Силистра в качеството му на болнично заведение, носещо отговорност за вредите от личните виновни действия и/или бездействия на лицата, на които е възложена от него работа по оказване на медицинска помощ и други медицински дейности, предвидени в Закон за здравето.Обстоятелството, че така проведеното лечение на въззиваемата, от което същата твърди, че е претърпяла процесните вреди, е осъществено от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД, не е спорно между страните, а и се установява от представените по делото писмени доказателства.Здравното заведение отговаря тогава, когато е осъществено виновно противо -правно поведение от неговите служители при оказване на медицинска помощ и в пряка причинно-следствена връзка с това тяхно поведение стои настъпилото увре -ждане.Съгласно чл.79 от ЗЗ медицинската помощ се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стан- дарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от ЗСОЛЛДМ.Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.В съдебната практика се приема - напр. решение №77/30.05. 2017г. по гр.д. №2956/16г., ВКС, IV гр.о., че предвид така цитираната нормативна разпоредба при произнасяне по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност при определяне на поведението като противоправно е не -обходимо да се посочи в какво конкретно се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика и съответно ако такива нарушения не са установени в производството, то и не би могло да се приема, че е налице такова противоправно поведение, което да обуслови носене на деликтна отговорност. 

Страните не спорят, а и от представената по делото медицинска документация, се установява, че въззиваемата е била приета за лечение в „МБАЛ-Силистра”АД в 9, 30ч. на 20.09.2014г. с констатирано на посочената дата от д-р В.Христов закрито счупване на горния край на дясната раменната кост/хумерус/.Според описанието на състоянието й дясната раменна става е с оток, болезнена, видима деформация в проксималния край на дясна раменна кост, функционална немощ на десен горен крайник и клинични данни за увреда на нервус радиалис.Рентгеновата графия е ус -тановила дислоцирана фрактура на проксималния край на десен хумерус.Посочено е придружаващо заболяване диабет.Поставена е на директна скелетна екстензия през олекранон и са включени обезболяващи.

Действащият през 2014г. медицински стандарт, приложим към проведеното лечение във връзка с получената от въззиваемата травма, е медицински стандарт „Ортопедия и травматология”, утвърден с Наредба №21/28.06.2004г., обн.ДВ, бр.75/ 04г., отм. ДВ, бр.95/16г., издадена от министъра на здравеопазването на осн. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ.Съгласно приложението към чл. единствен, ал.1 към наредбата медицинският стандарт по специалността „Ортопедия и травматология” определя изискванията относно: 1/ здравните изисквания за ортопедично-травматологична дейност в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ; 2/ осигуреност с оборудване, апаратура и консумативи; 3/ осигуреност с човешки ресурси и квалификация на персонала; 4/ организация на дейността; 5/ диагностични и лечебни дейности; 6/ критерии за оценка на качеството на извършваната дейност.

Съгласно заключението на комплексната тричленна СМЕ от 11.04.2017г., изготвена от в.л. д-р В.Д., д-р А.А. и д-р В.Г. и изслушана пред първоинстанционния съд, след приемането на въззиваемата в болничното заведение и поставяне на директна скелетна екстензия са проведени консултативни прегледи с кардиолог на 22.09.2014г., установил, че болната е с артериална хипертония ІІ умерена степен, с адекватна терапия, с невролог на 23.09.2014г., установил травматично увреждане на нервус радиалис, нервус медианус и нервус улнарис и назначил терапия във връзка с горното и консулт с хирург на 25.09.2014г. поради оформената ливидност на кожата на дясна предмишница и средна долна трета и на пръстите на дясната ръка, както и отслабени пулсации на артерия радиалис, който е констатирал, че най-вероятно се касае за контузия и частична компресия на артерия аксиларис декстра.На 25.09.2014г. е проведена оперативна интервенция - закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация.Поради продължаващите отслабени пулсации на дясната ръка е проведен консулт със съдов хирург в гр.Варна, който на 26.09.2014г. е поставил заключение за невъзвратима исхемия на десен горен крайник - последният студен, ливиден, с постмортални петна, без активни движения на пръстите, липсва пулс, както и доплеров сигнал на карпалните артерии и на артерия брахиалис.След завръщането на въззиваемата в гр.Силистра са включени допълнително инфузия с хепарин и пентилин и поради задълбочаване и неовладяване на исхимичните проблеми е извършена на 01.10.2014г. ампутация на ръката на ниво горна трета на дясна предмишница.Според заключението в резултат от инцидента въззиваемата е получила разместено счупване в горна трета на раменна кост на дясна ръка, контузия на радиалния, улнарния и медиални нерви на десен горен крайник, контузия на мишична артерия, довела до нейното трамбозиране /запушване с кръвен сгъстак/ и прояви на остра артериална непроходимост.Определящото обстоятелство е тежестта на настъпилата травма - разместено счупване /дислокацията/ на дисталния фрагмент медиално в подмишичната ямка, като в резултат от това разместване е увреден още при травмата брахиалният плексус и се е получила контузия на аксиларната артерия.Контузията на трите нерва е видна още при травмата и е диагностицирана при приема на пациентката за лечение в отделението.Най-вероятно притискането на мишичната артерия е довело на по-късен етап до нейната тромбоза/запушване/, което е исхимизирало крайника, поради това и диагностиката изглежда закъсняла, но всъщност при покриването с травматичната увреда на нервните стпуктури е била изключителна затруднена.Като единствен пропуск в лечението може да се отчете късно започналата антитромботична профилактика.

По делото е представена от въззивника съставената медицинска документация по повод проведеното лечение на въззиваемата.В същата още от първия ден на приема й - 20.09.2014г./предоперативна епикриза от 20.09.2014г., л.83 от делото на СОС/ е посочена констатираната фрактура на костта, констатираната увреда на нерви и констатираната отслабена пулсация на артерия радиалис/един от двата крайни клона на мишичната артерия или артерия брахиалис/.В документацията, отразяваща история на заболяването/л.47 и сл. от делото на СОС/ е отразена с дата 21.09.2014г. същата констатация относно отслабения пулс на артерия радиалис.В дните 22.09. и 23.09. не е установена промяна относно горното, а на 24.09. 2014г. освен отслабената пулсация на артерия радиалис е посочено и, че пръстите на ръката са ливидни.На 25.09. е отразено становището на консултанта д-р Я. /хирург/ за най-вероятна контузия и частична компресия на артерията.На 26.09. е посочено, че поради персистиране на съдовата увреда се насочва за консулт със съдов хирург.

Съгласно показанията на св.Р.Е. и св.Т.К./ценени при условията на чл.172 от ГПК предвид родствената им връзка с въззиваемата, но и като непротиворечащи на останалия събран по делото доказателствен материал/ от първия ден на постъпването си въззиваемата се оплаквала, че има постоянни болки, не може да движи два от пръстите си, а от втория ден, че не може да движи всичките си пръсти, ръката й от третия, четвъртия ден започнала да потъмнява, била със синкави петна.Съгласно показанията на св.П.Д./един от лекарите, извършили ампутацията на ръката/ същият има наблюдение върху лечението от самото начало.Съдов проблем при вдигната за екстензия ръка има и една от причините да се стигне до сваляне на ръката и наместване на фрактурата било и, че като следствие от заболяването на пациентката от диабет съдовете при всеки диабетик са „по-некачествени”/запушени или с по-нееластични стени/.Ръката действително била оточна, но имала пулсации първите четири дни.Пръстите станали по-студени първия ден след операцията на 25.09. и тогава решили да бъде направена консултация със съдов хирург.Съгласно показанията на св.М.К./един от лекарите, извършили ампутацията на ръката/ ампутацията е била неизбежна поради настъпилото усложнение-запушване на кръвоносен съд.До това се е стигнало, т.к. скелетната травма и неврологичната травма са маскирали съдовата увреда.Когато тя вече е била видимо установена е минало време, което не е позволявало да се възстанови крайника.Съгласно показанията на св.Н.Д., когато въззиваемата го е посетила на 26.09.2014г. в гр.Варна за преглед ръката й била с невъзвратима исхемия, студена, ливидна/лилава на цвят/ и с постмортални петна.

Съгласно обясненията на в.л.В.Г./ортопед/ при преразпита на в.л. пред настоящата инстанция фрактурата на въззиваемата е била комплицирана с нервни и съдови усложнения.Съдовите усложнения са настъпили в по-късен момент от провежданото лечение, като в началото по-спешност не е имало индикация да бъде проведен консулт със съдов хирург, т.к. не е било налице рязко спиране на кръвоснабдяването.По стандарт при ползване на кръвоспиращи превръзки е задължително използването на антитромботична профилактика, докато в останалите случаи, при които няма открита рана/сред които попада и процесният/, е по преценка на лекуващия лекар.Антитромботична профилактика може да намали тромботичния риск, но не може да го ликвидира напълно.Ако болницата е разполагала с доплеров апарат съдовото усложнение към момента, когато се е проявила клиниката, е можело да се провери и установи, но болницата не разполага с такъв, както и в нея не работи съдов хирург.

Съгласно обясненията на в.л.А.А./съдов хирург/ при преразпита на в.л. пред настоящата инстанция ръката не може да започне да полилавява без какъвто и да е съдов проблем.При въззиваемата не е имало остра емболия, т.е. „запушалка”, тръгнала от някъде и запушила на това ниво, поради което и е можело да няма остър болков синдром.Тромбозата на артерията е настъпила постепенно, като е възможно да се е образувал на това ниво бавно съсирек или на мястото на счупената кост да се е образувал малък локален кръвоизлив, който да е притискал отвън артерията/всички това би било установимо само с доплеров апарат/, но към момента, когато е била прегледана от д-р Н.Д. исхемията е била вече критична и опити за реваскуларизация, т.е. отпушване на кръвоносния съд, не биха били успешни.Би могло да се започне при индикация за съдов проблем от начало терапия с добре дозиран нискомолукулярен хепарин-препарат, който подобрява реологичните/течливите/ свойства на кръвта /нарушените такива свойства от своя страна са един от трите кумулативни факторите, водещи до тромбоза/, но преценката е затруднена, т.к. от друга страна има кръвоизлив около счупената кост и това може да доведе до увеличаването му.В този см. и обясненията на в.л.В.Д., според който прибързаното включване в началото при счупването би могло да доведе до увеличаване на щетите от него и обратно забавянето му води до други проблеми.

При съвкупния анализ на горецитираните писмени и гласни доказателства, и заключения на в.л. съдът приема за установено в производството, че ампутацията на ръката на въззиваемата е била наложителна предвид настъпилото тромбозиране на мишичната артерия, довело до невъзвратима исхемия на дисталната част на крайника.Тромбозирането е в резултат от травмата на костта, но не е било вне -запно, а е ставало постепенно в рамките на дните от 20.09.2014г. до 26.09.2014г., всеки един от които тя е била на хоспитализирано лечение във въззивната болница.Клиничните прояви на започваща съдова увреда/отслабени пулсации на артерията, болков синдром, невъзможност да се движат пръстите/ са били налице още в първия ден от приема й, и са продължили във всеки от следващите дни, а от третия-четвъртия ден е била видна и ливидността на пръстите.Също от първия ден на приема е било известно на лекуващите лекари заболяването й от диабет, което е предразполагащо към съдови проблеми, т.к. уврежда кръвоносните съдове.Този съдов проблем при дадената начална клиника е можел да се установи ясно при изследване с доплеров апарат и да се предприеме нужното лечение за отпушване на кръвоносния съд.Безспорно е между страните, че въззивната болница не разполага с такъв апарат, както и, че в нея не работи съдов хирург.Постепенно настъп- ващата съдова увреда с нейната видима клиника, обаче е можела да се диагностицира адекватно и без подобен апарат.Според изискванията на цитирания медицински стандарт при извършване на средни травматологични операции /каквато е приложената директната скелетна екстензия през олекранона при фрактура на проксималния край на раменната кост/хумерус/ на пациенти с висок тромбоемболичен риск е необходимо при показания да се назначи антикоагулантна профилактика.Също според изискванията на стандарта при осъществяване на лечение в болнично заведение за активно лечение със структури от I-ви и II-ри тип ниво на компетентност /според минималния брой лекари и специалисти в отделението по „Ортопедия и травматология” към въззивната болница се касае за структура или от I-ви или от II-ри тип, т.к. в отделението работят четирима специалисти/ е необходимо според раздел IV, т.1.10.2/за I-ви тип/, осигуряване на възможност за консултации по показания с външни специалисти, един от които е съдов хирург, а за II-ри тип според раздел V, т.1.11.6.2 отделението следва да разполага и с ултразвуков апарат с възможност за доплерово изследване.Съгласно нормата на чл.81, ал.2 от ЗЗ правото на достъпна медицинска помощ се осъществява и при прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, включващи и своевременното, и качественото диагностициране на заболяването.В настоящия случай при нарушение на цитирания медицински стандарт при лечението на установената комплицирана травма на въззиваемата не е приложена своевременно изискуемата се антикоагулантна профилактика, както и не е проведен своевременно консулт със съдов хирург и започнато своевременно лечение на съдовата увреда.В тази връзка и съдът не кредитира заключението на комплексната СМЕ в частта й, съгласно която при диагностиката и предприетата оперативна интервенция от д-р В.Христов не е допуснато нарушение на медицински стандарти. Налице е и пряка причинно-следствена връзка между тези бездействия и настъпилата към 26.09.2014г. и установена невъзвратима исхемия на крайника, чието тромбозиране не е било внезапно, а постепенно започнало от 20.09.2014г. с установима клиника и подлежащо на лечение, ако такова е било започнато своевременно. Предвид гореустановеното съдът приема, че понесените от въззиваемата вреди поради ампутацията на ръката й са следствие от виновното/презумпцията не е опровергана, като формата на вината е непредпазливост/ противоправно бездействие - несъответствие между правно дължимото, вкл. съгласно изискванията на Закон за здравето и медицински стандарт „Ортопедия и травматология”, утвърден с Наредба №21/28.06.2004г., обн.ДВ, бр.75/04г., отм. ДВ, бр.95/16г., и фактически осъщественото поведение от страна на служителите на въззивната болница при осъществяване на възложената им от въззивника работа по оказване на медицинска помощ.С оглед установяване елементите на фактическия състав, предвиден в нормата на чл.49 от ЗЗД, следва да бъде ангажирана гаранционно-обезпечителната отговорност на въззивника за обезщетяване на причинените неимуществени и имуществени вреди.

Съгласно нормата на чл.52 от ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост.Както е посочено в ППВС №4/23.12.1968г. залегналото в чл.52 от ЗЗД понятие „справедливост” не е абстрактно такова, а е свързано с преценка на редица обективно съществуващи обстоятелства, които следва да се имат предвид при определяне размера на обезщетението.Такива обективни обстоятелства при телесните увреждания могат да са характерът на увреждането, начинът на извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, усложненията на здравето на пострадалия, причинените морални страдания, осакатявания, загрозявания и др.Съгласно показанията на св.Р.Е. и св.Т.К. след инцидента животът на въззиваемата коренно се променил.Освен силните физически страдания, които търпяла, изживявала и психични такива.Преди ампутацията била активна, работила като управител на магазин, оставала й една година до пенсия.След това психически била силно разстроена, не била пълноценен човек, преустановила работа като се пенсионирала поради инцидента, трудно се обслужва сама в ежедневието си с една ръка.Отчитайки така установените от цитираните гласни доказателства изживявани психични страдания от въззиваемата от ампутацията на горен десен крайник, довела до доживотно осакатяване и невъзможност за нормално обслужване в ежедневието, съдът приема, че справедливото обезщетение за причинената й вреда следва да бъде определено в размер на 25 000лв., ведно със законната лихва от датата на увредата - 01.10.2014г. до окончателното изплащане.Предвид съвпадане крайните изводи на настоящата инстанция с тези на първоинстанционния съд решението на СОС в частта му, с която е присъдено обезщетение за неимуществени вреди в размер на 25 000лв., ведно със законната лихва, считано от 01.10.2014г. до окончателното изплащане следва да бъде потвърдено.Решението следва да бъде обезсилено в частта му, с която е присъдена законна лихва, считано от 20.04. 2014г./според допусната ОФГ от 20.09.2014г./ до 30.09.2014г., вкл., т.к. подобна претенция не е предявена в исковата молба.Претърпените от въззиваемата имуществени вреди от ампутацията на ръката за закупуване на модулна подлакетна протеза на стойност 1 620лв./съгласно представените фактура и преводно нареждане/ също са в пряка причинно-следствена връзка с противоправното бездействие на служителите на въззивника, предвид което следва да бъдат обезщетени за посочения размер, ведно със законната лихва, която е претендирана считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане.Решението на СОС и в тази му обжалвана част следва да бъде потвърдено.

Предвид сбъдване на вътрешното процесуално условие, под което са предявени евентуалните обратни искове с пр.осн. чл.435 от КЗ до размера, до който са намерени за основателни главните искове, съответно от 25 000лв. и 1 620лв., същите следва да бъда разгледани.

Съгласно представената полица №130211001759/31.03.2013г. между „Дженера -ли застраховане”АД и „МБАЛ-Силистра”АД е сключен договор за застраховка „Професионална отговорност” за периода 01.04.2014г.-31.03.2015г.Застрахованата дейност е професионална отговорност на лекари и друг медицински персонал. Изрично е уговорена ретроактивна дата - 01.04.2009г.Изрично е уговорено, че застрахователно събитие е писмена претенция за обезщетение, предявена от увредените лица към застрахования през срока на действие на застрахователния договор за извършени неправомерни действия или бездействия от страна на застрахования при или по повод изпълнение на неговите задължения във връзка със застрахованата дейност, довело до причиняване на вреди на трети лица през времетраенето на застрахователния договор.Съгласно общите условия по догово -ра застрахователят се е задължил да обезщети увредените от застрахования трети лица до размера на застрахователната сума по полицата/200 000лв. за всяко събитие и агрегатен лимит от 250 000лв./ за сумите, които застрахованият е длъжен да заплати съгласно българското законодателство по искове, предявени писмено към него за първи път през срока на застраховката за вредите, причинени от нарушаване на неговите професионални задължения при осъществяване на посочената в полицата застрахована дейност, вследствие небрежност, грешка или пропуск, извършени/допуснати през срока на застраховката или след ретроактивната дата, ако такава е посочена в полицата, от застрахования, негов съдружник, служител или консултант, действащи от негово име и за които той е отговорен при осъщест -вяване на тяхната професионална дейност.Съгласно даденото в общите условия определение на понятието „застрахователно събитие” същото е неправомерно действие или бездействие на застрахования при изпълнение на професионалните му задължения във връзка със застрахованата дейност извършено/допуснато през срока на застраховката или след ретроактивната дата, довело до причиняване на вреди, попадащи в обхвата на застрахователното покритие.Застрахователното събитие се счита за настъпило през срока на застраховката и подлежи на обезщетяване при условията на договора, само ако са налице кумулативно следните две условия: 1/ вредите са настъпили през срока на застраховката или в периода след ретроактивната дата; 2/ претенцията от увреденото лице е предявена за първи път писмено пред застрахователя или пред съда през срока на застраховката, а срок на застраховката е вписаният в полицата календарен период от време с посочване на начална, крайна дата и час, за който се сключва застрахователния договор.

Между страните по обратните искове е сключен при действието на чл.223 от КЗ /обн.ДВ, бр.103/05г., отм.ДВ, бр.102/16г./ валиден договор за застраховка „Гражда -нска отговорност”, от подкатегорията застраховка „професионална отговорност на лекари и медицински персонал”, чието сключване е предвидено като задължително съгласно нормата чл.189, ал.1 от ЗЗ, и който няма самостоятелна уредба в КЗ/отм./ за разлика от сега действащия КЗ.Видно от клаузите в цитираната полица и общите условия е, че страните са постигнали съгласие застрахователното покритие да се простира в рамките на договорените лимити за отговорност спрямо всички искове, предявени към застрахования през срока на действие на застрахователната полица, за вреди, произтичащи от неправомерни деяния, осъществени по повод изпълняваната медицинска дейност, за периода от началото на уговорената ретроактивна дата - 01.04.2009г. до 31.03.2015г.Необходимо условие, за да възникне правото на застрахователно обезщетение е вредите да са причинени от деяния, осъществени за времето от 01.04.2009г. до 31.03.2015г. и претенцията на третото увредено лице спрямо застрахования да е предявена писмено през периода 01.04.2014г. до 31.03.2015г. или възприет е т.нар. модел „climes made”, при който отговаря застрахователят, сключил договор към момента на предявяване на претенцията за обезщетение, макар и вредоносното деяние да е извършено/допуснато преди началната дата на застрахователната полица, но след уговорената ретроактивна дата, съответно не е възприет т.нар. модел „occurrence”, при който отговаря застрахователят, сключил договор към момента на настъпване на вредоносното деяние, без значение кога впоследствие е предявена претенцията в рамките на предвидената в закона погасителна давност.Предвид така избраната от застрахования клауза, при която да се сключи застрахователния договор/която от своя страна определя и по-нисък размер на застрахователната премия/, съдът приема, че макар и вредоносното деяние да е извършено след ретроактивната дата в срока на застраховката, то предвид предявяване на претенцията на увреденото лице след изтичане срока на полицата - 31.03.2015г. в настоящата хипотеза за застрахования не възниква право на застрахователно обезщетение.С оглед горното и предявените обратни искове са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени. Решението на СОС в частите му, с които тези искове са уважени, следва да бъде отменено и вместо него постановено друго в изложения смисъл.

На осн. чл.78, ал.1 от ГПК и направеното искане на въззиваемата В.Е. следва да бъдат присъдени сторените от нея разноски пред настоящата инстанция в размер на 650лв., представляващи адв.възнаграждение съгласно представения договор за правна защита и съдействие от 17.10.2017г., а на осн. чл.78, ал.3 от ГПК на ответника по обратните искове „Дженерали застраховане”АД следва да бъдат присъдени сторените от него разноски по тези искове също пред настоящата инстанция в размер на 532, 40лв., представляващи д.т., съгласно представения списък по чл.80 от ГПК.

Водим от горното, съдът

Р Е Ш И:

ОБЕЗСИЛВА решение №57/18.05.2017г., постановено по гр.д.№165/16г. по описа на СОС, гр.о., в частта му, с която „МБАЛ-Силистра”АД е осъдено да заплати на В.П.Е. сумата, представляваща законна лихва върху главница от 25 000лв., считано от 20.04.2014г. до 30.09.2014г., вкл./в решението в горепосочената му част са допуснати очевидни фактически грешки, а именно при посочване на датата 20.04.2014г., като действителната такава според формираната воля в мотивите на съда е 20.09.2014г., както и е пропуснато да се обективира волята на съда, също видно от мотивите, че решението е постановено при участието на третото лице помагач на страната на ответника „Дженерали застраховане”АД, гр.София/.

ПОТВЪРЖДАВА решение №57/18.05.2017г., постановено по гр.д.№165/16г. по описа на СОС, гр.о., в частите му, с които  „МБАЛ-Силистра”АД е осъдено да заплати на В.П.Е.: 1/ сумата от 25 000лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.П.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 01.10.2014г. до изплащане на сумата; 2/ сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в закупуване на модулна подлакетна козметична протеза на стойност 1 620лв., наложило се вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2016г. до изплащане на сумата; 3/ сумата от 2 958, 13лв., представляваща направени по делото разноски, съобразно уважената част от исковете/в решението в горепосочените му части е допусната очевидна фактическа грешка, а именно пропуснато е да се обективира волята на съда, видна от мотивите, че решението е постановено при участието на третото лице помагач на страната на ответника „Дженерали застраховане”АД, гр.София/.

ОТМЕНЯ решение №57/18.05.2017г., постановено по гр.д.№165/16г. по описа на СОС, гр.о., в частите му, с които „Дженерали застраховане”АД е осъдено да заплати на „МБАЛ-Силистра”АД: 1/ сумата от 25 000лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до изплащане на задължението, след като МБАЛ-Силистра”АД заплати на В.П.Е. присъденото с настоящото решение обезщетение за неимуществени вреди в размер на 25 000лв., ведно със законната лихва, считано от 06.10.2016г.; 2/  сумата от 1 620лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в закупуване на модулна подлакетна козметична протеза на стойност 1 620лв., наложило се вследствие на проявена лекарска немарливост при лечение от лекари, работещи в „МБАЛ-Силистра”АД и след травма на ръката в периода месец септември 2014г.-април 2015г., което е довело до ампутацията и неправилното лечение на В.Е., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до изплащане на задължението, след като МБАЛ-Силистра”АД заплати на В.П.Е. присъденото с настоящото решение обезщетение за неимуществени вреди в размер на 1 620лв., ведно със законната лихва, считано от 06.10.2016г., и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ предявените от „МБАЛ-Силистра”АД, ЕИК 118501906, против „Дженерали застраховане”АД, ЕИК 030269049, обратни искове с пр.осн. чл.435 от КЗ за осъждане на ответника по тях да заплати на ищеца съответно сумата от 25 000лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до окончателното изплащане, и сумата от 1 620лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 06.10.2016г. до окончателното изплащане, двете представ -ляващи застрахователно обезщетение, след като „МБАЛ-Силистра”АД заплати на В.П.Е. присъдените й с решението горепосочени суми.

ОСЪЖДА „МБАЛ-Силистра”АД, ЕИК 118501906, със седалище и адрес на управ- ление гр.Силистра, ул.”Петър Мутафчиев”№80, да заплати на В.П.Е., ЕГН **********, адрес ***, сумата от 650лв., представляваща съдебно-деловодни разноски, сторени пред въззивна инстанция, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК.

ОСЪЖДА „МБАЛ-Силистра”АД, ЕИК 118501906, със седалище и адрес на управление гр.Силистра, ул.”Петър Мутафчиев”№80, да заплати на „Дженерали застраховане”АД, ЕИК 030269049, със седалище и адрес гр.София, бул.”Княз Александър Дондуков”№68, сумата от 532,40лв., представляваща съдебно -деловодни разноски, сторени пред въззивна инстанция, на осн. чл.78, ал.3 от ГПК.

Решението подлежи на касационно обжалване при условията на чл.280 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните пред Върховен касационен съд.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                                                                ЧЛЕНОВЕ: