Р Е Ш Е Н И Е № 122

гр. Варна, 08.11.2019г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Варненският апелативен съд, Гражданско отделение, в съдебно заседание на шестнадесети октомври през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

                                                                            ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕН СЛАВОВ

                                                                                      ЧЛЕНОВЕ: ПЕТЯ ПЕТРОВА

                                                                                                           МАРИЯ МАРИНОВА

при участието на секретаря В. Тодорова, като разгледа докладваното от съдия М. Славов в.гр.д. № 396 по описа за 2018г., за да се произнесе взе предвид следното:      

Настоящото производство е образувано по въззивна жалба на М*****” АД, гр. **** против решение № 971/05.06.2018г., постановено по гр. дело № 773 по описа за 2016г. на Окръжен съд – Варна, с което дружеството като ответник е осъдено да заплати на ищцата В.А.А. *** /като в решението е допусната очевидна фактическа грешка при изписването на ЕГН на ищцата/, при участието на трето лице помагач З*****”, гр. **** на страната ответното дружество, сумата от 80 000 лева, представляваща обезщетение за причинените ѝ неимуществени вреди - претърпени болки и страдания, срам, неудобство, тревога, ужас, безпокойство от настъпилото увреждане, вследствие на извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, поради определен хистологичен резултат от гефрир инфилтративен карцином“, изготвен от д-р В. Х., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането 12.12.2015 год. до окончателното ѝ изплащане; сумата от 8 356.50 лева представляваща обезщетение за причинени имуществени вреди, вследствие на извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска 20.04.2016 год. до окончателното ѝ изплащане; сумата от 7 626.56 лева, представляващи направените по делото разноски на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК. В жалбата се излага, че решението е неправилно поради фактическа неизясненост, необоснованост и наличие на процесуални нарушения. Счита се, че е немотивиран отказа на първоинстанционния съд да допусне до разпит поисканите още с исковата молба двама свидетели, които са били пряко ангажирани с лечението на ищцата – д-р Р. Х. и д-р В. Х. Сочи се, че няма процесуална забрана за разпита на тези свидетели, чиито показания биха изяснили обстоятелствата във връзка с предоставената на ищцата информация преди същата да подпише документите за информираното ѝ съгласие. Освен това се сочи, че не е налице пълен анализ на заключението на комплексната СМЕ, извършена от специалисти по патология и онкология и мотиви защо не се кредитира това заключение. Оспорва се приетото от съда, че резултатът от хистологията под № 188/18.12.15г. с биопсичен № 16928/15г. не може да бъде проверен, тъй като е унищожен. Излага се, че заключението на СМЕ е изготвено въз основа на годните за изследване материали, а счупването на носителите им /стъклата/ е станало след връщане на делото в гр. Варна. По-важното обаче според въззивника е, че основният въпрос по делото е какво е съдържанието на гефрира /№ 16926/1,2,3,4/ - описан в т. 2 от Приемно-предавателен протокол от 05.02.18г., чието съдържание е потвърдено и от заключението на тази СМЕ и е описано и в диспозитива на решението на съда. Без значение е според въззивника обстоятелството, че в гефрира д-р Х. е намерила находка за злокачествено образувание само в биопсичен материал с № 16928/15г., а вещото лице от СМЕ е намерило такива находки и в други два материала – с № 16929 и 16930, тъй като крайния резултат е същият. Необосновани се считат съображенията на ВОС, че обективно не е било възможно предмет на извършеното изследване от СМЕ да са били 17 бр. препарати /от № 16926 до 16936/15г./, тъй като част от тези препарати към този момент са били у ищцата. Сочи се, че изследването е извършено действително върху предоставените от болницата и намиращи се у нея хистологични препарати № 16926-36/15г. – 4 бр. гефрир и 13 бр. траен препарат. У ищцата по това време са били само и единствено парафиновите блокчета с № 16926-16931/15г. Счита се още, че всички представени документи за извършени по искане на самата ищца консултации и имунохистологични изследвания са въз основа на изготвени препарати от парафиновите блокчета, а не върху гефрирните препарати, в които е посочено, че има наличие на злокачествени туморни клетки. Освен това тези документи представляват частни експертизи, които не следва да бъдат коментирани и кредитирани. В крайна сметка според въззивника не става ясно дали съдът приема, че вещите лица по СМЕ твърдят да са изследвали препарати, които те не са изследвали или те са изследвали правилните препарати, но изводите им са грешни. Претендира се отмяна на решението и присъждане на разноски по делото за двете инстанции. В с.з. въззивната жалба се поддържа чрез процесуален представител.

            В предвидения срок е депозиран отговор на жалбата от насрещната страна В.А.А. чрез адв. Л. В. ***, с който жалбата е оспорена като неоснователна. Счита се, че обжалваното решение е обосновано, правилно и законосъобразно. Няма допуснати от съда процесуални нарушения и фактическата обстановка е правилно изяснена от съда. Счита се, че е неоснователно оплакването за допуснато процесуално нарушение от ВОС чрез недопускането до разпит на посочените двама лекари, тъй като за техните действия са съставени официални документи. В тази връзка са развити съображения за нарушения, извършени от лекуващия лекар, на чл. 92 от ЗЗ, както и при оформянето на документацията, с което пък е нарушено правото на ищцата като пациент по чл. 86, ал. 1, т. 8 и т. 4 от ЗЗ. Сочи се на нарушение и на алгоритъма на лечение по КП № 179, доказателство за което са извършените след отстраняването на органа две образни изследвания едва на 14.12.15г. Анализът, направен от ВОС на заключението на тази СМЕ, се счита за обоснован, тъй като е станало ясно, че патологът д-р А. не е изследвал парафиновите блокчета, които по това време са били у ищцата. Освен това даденият от него код относно диагнозата на заболяването е различен от посочените в резултата от хистологичното изследване, в епикризата и в протокола от онкологичната комисия за предписано лечение на ищцата. Оспорва се твърдението на в.л. А., че е получил материалите за изследване в специален контейнер, доказателство за което е счупването на част от стъклата, върху които трайно е закрепен изследвания материал. Освен това са били счупени 2 от общо 3-те стъкла, за които ответникът твърди, че на тях имало находки. Излага се още, че в приложената клинична пътека № 179 в раздела за видове операции е предвидено извършването на органосъхраняващи операции при малки тумори с големина под 3 см., какъвто е бил и настоящия случай. Тази алтернатива не е била известна на ищцата, нито е била приложена от лекуващия лекар. Претендира се потвърждаване на решението и присъждане на разноските по делото. В с.з. изразеното становище с отговора се поддържа чрез процесуален представител. В указания от съда срок е депозирана и писмена защита, в която са развити подробно правните съображения за основателност на предявените искове. Акцентира се на обстоятелството, че с втората комплексна СМЕ е установено, че при ищцата е имало комбинация от няколко предракови състояния, но не и инвазивен карцином, който прогностично може да се развие, но може и да не се развие в бъдеще. Освен това се поддържа, че ищцата не е била информирана за точния вид на заболяването си и възможното му развитие, за да може да направи сама своя избор относно отстраняването на орган.

            Третото лице-помагач на ответника в исковото производство, изразява становище в с.з. пред настоящата инстанция за основателност на подадената въззивна жалба и се претендира нейното уважаване.

            Въззивната жалба е подадена в срок, от страна с правен интерес от обжалването на решението, при наличието на доказателства за надлежна представителна власт, същата е редовна, поради което се явява допустима. Разгледана по същество, въззивната жалба се явява основателна по следните съображения:

            Първоинстанционният съд е сезиран с исковата молба на В.А.А., с която на осн. чл. 49 от ЗЗД се претендира осъждането на ответното дружество М*****“ АД да ѝ заплати сумата от 80 000 лв. като обезщетение за претърпените от нея неимуществени вреди и сумата от 8 356.50 лв. за претърпени от нея имуществени вреди, нанесени ѝ от двама лекари, наети по трудово правоотношение от болничното заведение, при извършената на 12.12.15г. операция чрез отстраняването на лявата ѝ гърда, поради неточно поставена диагноза „карцином на лява млечна жлеза“. Наведените твърдения в исковата молба са, че от 2006г. след раждането на първото си дете, ищцата е установила наличието на уплътнен, неболезнен участък в лявата си гърда. За първи път е посетила специалист по образна диагностика на 16.04.09г., когато е извършена мамография и определената диагноза била, че се касае за кистозна мастопатия в лявата гърда. При нов преглед чрез образна диагностика на 15.06.10г. е посочено, че се касае до мастопатия в лявата млечна жлеза и била насочена към гръден хирург. При преглед от последния в лицето на д-р Р. Х. (специалист гръден хирург-онколог) е изразено становище, че няма убедителна находка за солидно образувание в двете млечни жлези. Препоръчана била контролна ехоскопия след 3-4 месеца. На 01.03.11г. д-р Х. е отбелязал, че находката в лявата млечна жлеза е с размери до 25 мм., подвижна, слабо болезнена, след което отново е препоръчана ехоскопия на млечни жлези. При извършен на 22.03.11г. ехографски преглед от друг специалист /д-р Т./ е посочено, че находката е кистозна мастопатия в лявата млечна жлеза и изисква динамичен контрол и евентуално хистологична верификация. При нов преглед на 02.06.11г. д-р Т. е констатирала, че находката не показва прогресия и дори е лекостепенно редуцирана. Не се установили патологични интраканаликуларни включвания. На 14.06.11г. д-р Х. също е констатирал, че находката в лява млечна жлеза, описана при предходните прегледи, е със значително редуцирани размери. През 2012г. ищцата родила второто си дете, а на 26.08.13г. е била прегледана профилактично отново от д-р Х., който не установил находка, различна от вече установената. На 01.10.14г. ищцата посетила друг специалист – д-р В. С., която установила, че в лявата млечна жлеза се палпира зона с фиброзна компонента, аденозни промени с вид на пролиферативна мастопатична плака с размер 35 мм. Специалистът е посочил, че участъкът е с повишен риск. На 08.10.14г. ищцата е била прегледана от друг гръден хирург – д-р К., който е констатирал уплътнен, слабо болезнен участък, с размери 2/2 см., с еластична консистенция. Препоръчано било на ищцата наблюдение или оперативно лечение. На 20.11.14г. ищцата посетила специалист по образна диагностика д-р Сн. Я., която установила, че в лявата млечна жлеза е налице мастопатична плака с фиброзна компонента, без данни за интрадуктални пролиферации, без оформяне на този фон на огнищна паренхимна или кистозна лезия със суспектна УЗ и ренг. характеристика. Специалистът не е установил съществена динамика в сравнение с ехоскопиите от 2011г., но е препоръчан динамичен контрол. Осъщественият нов преглед от този специалист на 31.03.15г. също не е установил динамика в сравнение с констатацията от 20.11.14г. Такова било заключението и при новия преглед от д-р Я. на 30.10.15г.

            На 30.11.15г. ищцата посетила С*** по онкология в гр. С****, където проф. д-р Ел. А. ѝ препоръчала ехографски преглед. От последния, извършен от д-р Н., е установено, че в лявата млечна жлеза над ареолата, на площ от около 25 мм., е налице фибронодозен участък с хетерогенна структура, неясни очертания и нерезки, без оформена капсула. Наличие на калцификати, групирани и пръснати и суспектен положителен Доплер-сигнал. Не са видени абнормно уголемени аксиларни лимфни възли двустранно. Предвид наличието на калцификати и положителен Доплер-сигнал е препоръчано ТАБ от суспектния участък. След повторната консултация на този резултат с проф. А., същата препоръчала на ищцата да се извърши операция, тъй като нямало смисъл от биопсия.  

            След завръщането си в гр. Варна ищцата посетила отново д-р Р. Х., който след преглед не установил нищо обезпокоително, а след запознаване с ехографските изследвания на д-р Я. и д-р Н. изразил мнение, че е склонен да даде вяра на описаното от д-р Я. Попитал ищцата какво предпочита – да продължи наблюдението на участъка или да го оперира. Ищцата предпочела втория вариант. Така била насрочена операция за 12.12.15г. в ответната болница. Няколко дни преди тази дата на ищцата било разяснено от д-р Х., че този вид операция е с продължителност около 30 мин., като по време на операцията ще се извърши лабораторно изследване на премахнатия участък. В зависимост от резултата – доброкачествено или злокачествено образувание – операцията приключва или продължава за проверка на околните лимфни възли. Ищцата подписала Деклрарация за информирано съгласие за операция и Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури. Признава се в исковата молба, че ищцата е дала съгласие за радикални действия, но само ако категорично се установи наличието на злокачествено образувание.

            На 12.12.15г. ищцата е била оперирана чрез премахването изцяло на лявата гърда, което е станало въз основа на резултата от експресното хистологично изследване, извършено от д-р В. Х. В същото е посочено, че е налице карцином на лява млечна жлеза. Не е било констатирано засягането от туморни образувания на лимфните възли. При извършеното имунохимично изследване на ER/PR и HER2 експресия от биопсичния материал д-р Х. е отбелязала слаба позитивност на реакцията на HER2 експресията (2+). Ищцата поддържа, че методът, по който е била изследвана пробата, е неточен и не дава категоричен отговор на въпроса дали образуванието е злокачествено или доброкачествено.  

            Онкологичната комисия назначила на ищцата три курса на лечение – лъчелечение, химиотерапия и хормонотерапия. Ищцата не предприела предписаните лечения, а потърсила второ мнение на специалисти, при което били извършени други и допълнителни изследвания на биопсичния материал, при което се установило, че няма наличие на ракови клетки в същия. Установена била фиброкистична мастопатия с обширни участъци на склерозираща аденоза, но липсвал инфилтративен растеж или други белези на малигнизация.

            Въз основа на така наведените твърдения по фактите ищцата поддържа, че от неправомерните и виновни действия на д-р Р. Х. и д-р В. Х., които са служители на ответната болница, тя е претърпяла тежки телесни повреди, изразяващи се в обезобразяване и отстраняване на орган. От това ищцата е претърпяла болки и страдания, изживяла срам, неудобство, тревога и ужас, безпокойство, поради което за тяхното обезщетяване претендира присъждането на сума в размер на 80 000 лв., ведно със законната лихва от 12.12.15г. до окончателното изплащане на сумата. Твърди се още в исковата молба, че ищцата е претърпяла и имуществени вреди, изразяващи се заплащането на стойността на допълнително извършените изследвания в МЦ „Т****“, възлизащи на 1900 евро и още 605 лв., както за заплатените изследвания, извършени в М**** в размер на 30 лв. Ищцата твърди, че е заплатила и парични средства за реконструкция на гърдата в размер на 450 евро, както и 1600 евро за пластична операция. Общо заплатените парични средства в тази насока от ищцата възлизат на левовата равностойност от 8 356.50лв., които тя също претендира да бъдат заплатени от ответната болница, ведно със законната лихва от датата на увреждането до окончателното им изплащане. 

            Ответната страна с отговора на исковата молба е оспорила предявените искове, изтъквайки, че в случая липсват елементите от фактическия състав на деликтната отговорност по чл. 45 от ЗЗД, респ. на отговорността на възложителя по чл. 49 от ЗЗД. Посочено е, че в случая се касае до пациентка с дългогодишна анамнеза за незадължителна преканцероза на лява млечна жлеза и фамилна обремененост за рак на гърдата. При осъществявания динамичен контрол се установило, че новообразуванието не променя значимо своите клинични характеристики, но и не изчезва /т.е. персистира/, поради което и при изказаното становище от проф. Е. А. от С****** за неговата малигнена трансформация, при наличието на фамилната обремененост и желанието на пациентката, са били предприети действия за оперативно лечение под гефрирен контрол. Поддържа се, че преди операцията ищцата е била подробно информирана как ще протече тя – в условията на обща анестезия образуванието ще бъде отстранено и изпратено в лабораторията за срочно хистологично изследване /гефрир/, като изхода на операцията ще бъде съобразен с резултата от това изследване; че в лабораторията изследвания материал ще бъде замразен, нарязан, оцветен и наблюдаван под микроскоп и при наличието на злокачествено образувание – операцията ще продължи като онкологична, т.е. може да се наложи отстраняване на млечната жлеза и подмишичните лимфни възли. Твърди се, че било обяснено на ищцата още, че около седмица след операцията се получава трайния хистологичен резултат и се уточняват допълнителните характеристики на тумора. В тази връзка и са били подписани от ищцата документите за информираното ѝ съгласие за операция и такова за медицински и хирургически процедури. При получения отговор от експресното хистологично изследване (че е налице инфилтративен карцином, вземайки предвид цялостно промените във външния вид на тъканта и микроскопския изглед на ядрата, разположението и вида на изграждащите образуванието клетъчни елементи), то предприетите от оператора действия са били съобразно утвърдения в медицинската практика алгоритъм и предварително дадените разяснения на пациентката – да се изкорени онкологичното заболяване по хирургичен път. В случая изборът на д-р Х. е паднал върху операцията на Аухинклос, при която се отстранява млечната жлеза и аксиларното съдържимо с лимфните възли, но при запазване на гръдните мускули с цел свеждане до минимум на следоперативните усложнения като лимфедем на ръката и дисфункция на раменната става. Операторът в случая се е съобразил с големината на лезията – над 2 см., което я поставя в категорията Т2 по TNM класификацията; с разположението ѝ в централните участъци на млечната жлеза /под и над ареолата/; фамилната обремененост; неблагоприятното съотношение между големината на формацията и паренхима на гърдата, непозволяващо извършването на приемлива в естетическо отношение операция при запазване на млечната жлеза. При проведеното последващо изследване на биопсичния материал от патолога чрез съответните методи са установени: полета флоридна мастопатия, склерозираща аденоза, апокринизация, интрадуктални пролиферати и инфилтративен тубуларен карцином – 2.2/2.3 см. и 19 бр. лимфни възли с фоликуларна хиперплазия; високи цифрови резултати при имунохистохимичното изследване с хормоналните рецептори ER и PR и индиферентна стойност при третото изследване с HER2 рецептори. Последното изисквало извършването по стандарт на CISH анализ (генен анализ на ядрата). При това положение се поддържа, че на ищцата е била предоставена в пълния ѝ обем изискуемата по чл. 88 от ЗЗ предварителна информация, включваща и всички възможни хипотези, които биха могли да настъпят при провежданото лечение, вкл. и възможните рискове от извършваните манипулации. Освен това се твърди, че предоставяните на пациентите формуляри в голяма степен съдържат подробно описание на провежданото лечение, но във всеки конкретен случай лекуващия лекар предоставя допълнителна и подробна информация устно, която на практика няма къде да бъде описана и отразена. Поради всичко изложено се поддържа, че в случая не е налице противоправно поведение на медицинските специалисти в лицето на д-р Х. и д-р Х. Счита се, че в случая ищцата е получила възможно най-адекватната медицинска помощ като са били спазени всички правила на добрата медицинска практика, медицински стандарти и българското законодателство. Отделно от това се счита за завишен размера на претендираното обезщетение за неимуществени вреди, а за имуществените вреди се счита, че не са пряка последица от процесните действия по лечението на ищцата от посочените двама специалисти на болницата.     

            Конституираното като трето лице-помагач на ответника З***** АД е изразило становище за неоснователност на предявените против ответника искове поради липсата на виновно и противоправно поведение на медицинските специалисти, провели лечението на ищцата. Счита се, че липсва и правнорелевантната причинна връзка между действията на лекарите и вредите, а освен това претендирания размер на обезщетението за неимуществени вреди е завишен и не съответства на критериите по чл. 52 от ЗЗД. Освен това е посочено, че застрахователното покритие в случая е било ограничено до сумата от 50 000 лв. – единичен лимит за едно събитие за всяко застраховано лице от висшия медицински персонал на ответната болница.

            Относно установеното от фактическа страна въз основа на събраните по делото доказателства пред двете съдебни инстанции:

Страните не спорят /макар и това да не е изрично прието от съда като безспорно от фактическа страна/ относно наличието на дълъг период преди датата на операцията на 12.12.15г., в който ищцата е осъществявала динамичен контрол върху установеното от нея образувание върху лявата си гърда. Така от представените с исковата молба доказателства се установява, че на 16.04.09г. е извършено мамографско изследване на ищцата  при което е посочено, че се касае за кистозна мастопатия, по-изразена вляво /л. 11/; на 15.06.10г. при ново мамографско изследване е констатирано, че е налице нехомогенно засенчване в горнолатерален квадрант на лява млечна жлеза, не добре отграничена от околната тъкан с деформация в паренхима и ищцата е насочена за консулт с гръден хирург /л. 12/; на 09.07.10г. е констатирано от гръдния хирург д-р Р. Х., че няма убедителна находка за солидно образувание в двете млечни жлези. Препоръчана била контролна ехоскопия след 3-4 месеца /л. 13/; на 01.03.11г. д-р Х. е отбелязал в амбулаторен лист, че находката в лявата млечна жлеза е с размери до 25 мм., подвижна, слабо болезнена при натиск /л. 14/; на 22.03.11г. при извършен ехографски преглед от д-р Т. е установено, че на мястото на палпаторната находка, медиално от мамилата вляво, се установява груба мастопатична зона, с изразена доминираща фиброзна структура, подчертано хетерогенна, с кистоподобно дилатирани дуктуси с плътно съдържимо и суспектни калцификати, което изисква динамичен контрол и евентуално хистологична верификация /л. 15/; на 02.06.11г. д-р Т. при нов ехографски преглед е констатирала, че находката не показва прогресия и дори е лекостепенно редуцирана, не се установили патологични интраканаликуларни включвания /л. 16/; на 14.06.11г. д-р Х. също е констатирал, че находката в лява млечна жлеза, описана при предходните прегледи, е със значително редуцирани размери /л. 17/; на 26.08.13г. д-р Р. Х. не е намерил находка, различна от вече установената /л. 18/; на 01.10.14г. д-р В. С. е извършила ехографски преглед, от който е установено, че в лявата млечна жлеза се палпира зона с фиброзна компонента с аденозни промени с вид на пролиферативна мастопатична плака с размер 35 мм., който участък е с повишен риск /л. 19/; на 08.10.14г. друг гръден хирург – д-р К. е констатирал уплътнен, слабо болезнен участък, с размери 2/2 см., с еластична констистенция, разположен супраареоларно по ЛМЖ. При снемането на анамнезата за този преглед е посочено, че пациентката е от дълги години с установена мастопатична плака в лява гърда и майка с Са на гърдата. Предписаната терапия е наблюдение и оперативно лечение /л. 20/; на 20.11.14г. е извършено ново образно изследване – ехоскопия на млечни жлези, двустранни коси мамографии и левостранна краниокаудална мамография от д-р Сн. Я., която установила, че в лявата млечна жлеза е налице масивна мастопатична плака с превалиране на фиброзната компонента, с наличие на псевдокистично дилатирани дуктуси сред нея, без данни за интрадуктални пролиферации, без оформяне на този фон на огнищна паренхимна или кистозна лезия със суспектна УЗ и ренг. характеристика. Липсва съществена динамика в сравнение с ехоскопиите от 2011г., но налага динамичен контрол /л. 21/; на 31.03.15г. и на 30.10.15г. при ехоскопия на млечните жлези, д-р Я. отново не е установила динамика в сравнение с констатацията от 20.11.14г. При последния преглед е посочено, че при следващото посещение е уместна мамография. /л. 22-23/; на 30.11.15г. е извършено УЗ изследване на млечните жлези на ищцата в Клиника по образна диагностика на С****  гр. С***, където д-р Н. е установила, че в лявата млечна жлеза над ареолата на площ от около 25 мм. е налице фибронодозен участък с хетерогенна структура, неясни очертания и нерезки, без оформена капсула. Наличие на калцификати, групирани и пръснати и суспектен положителен Доплер-сигнал. Не са видени абнормно уголемени аксиларни лимфни възли двустранно. Предвид наличието на калцификати и положителен Доплер-сигнал се препоръчва ТАБ от суспектния участък /л. 77 на гърба/. На ръка върху този документ е написано „за оперативно лечение“.

На 03.12.15г. е издадено от д-р Р. Х. медицинско искане за издаване на направление за хоспитализация с посочване на необходимите медицински документи от ОПЛ. В направлението е посочена диагноза „Тu gl. mamme sin“ /в превод от латински означава тумор на лява млечна жлеза/ и изписана клинична пътека 180 /л.  68/. При направената служебна справка от съда относно клиничните пътеки за 2015г. /а и разпечатка от публикаваните в електронната страница на НЗОК официални документи, касаещи утвърдените от 01.07.15г. клинични пътеки с № 180 и 179 са представени с писмената защита на ищцата пред първата инстанция/ се установява, че тази с № 180 касае оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия. На 04.12.15г. ищцата е извършила предписаните ѝ предварителни изследвания /л. 78 и л. 80 на гърба/. На 09.12.15г. общопрактикуващият лекар д-р Д. е издал медицинско направление на ищцата с мнение, че тя може да бъде оперирана /л. 81/.

На 12.12.15г. ищцата е била приета в болничното заведение, организирано и управлявано чрез ответното дружество, в 7.36 ч. сутринта от д-р Р. Х., с първоначално отразена в историята на заболяването /ИЗ/ диагноза „Tu gl. m. sin“, която е поправена вероятно по-късно на „Са gl. m. sin“. Отбелязано е, че болният постъпва в добро общо състояние за планово оперативно лечение /л. 61/. При постъпването си ищцата е подписала Декларация за информирано съгласие /л. 75-76/, в която е посочено, че тя като здравноосигурено лице има право да бъде информирана за здравното си състояние, заболяването, рисковете и евентуалните усложнения, които могат да възникнат в резултат на приложените лечебно-диагностични процедури. В декларацията е посочено правото на ищцата на второ професионално мнение във връзка със заболяването, както и че за някои от инструменталните изследвания, които са свързани с определен риск, ще бъдат дадени допълнителни разяснения от лекаря относно начина на провеждането им. При планирана оперативна интервенция е предвидено предоставянето на допълнително информирано съгласие за медицински и хирургични процедури и подробно ще бъде обяснен вида на оперативната процедура, разяснен риска и евентуалните усложнения.  

В часа на постъпване в болничното заведение ищцата е подписала и Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури /л. 74-75/. В същото е отразено каква е целта на даваната информация – да се внесе яснота относно състоянието на пациента и за препоръчаните диагностични или хирургически процедури, които ще се прилагат, за да може да се вземе решение дали същите да се приложат, след като е изяснен риска и опасността, които те крият; за да може пациентът да даде или да откаже съгласието си за дадена диагностична или лечебна процедура. Като лекуващ лекар е посочен д-р Х., за когото е посочено, че се дава съгласие той и неговите сътрудници да положат грижи за състоянието на ищцата, обяснено е на ищцата като „пациент с тумор на млечната жлеза“ (последните думи са написани ръкописно с различни почерци). В т. 2 от декларацията е посочено, че деклараторът разбира, приема и потвърждава предвидените за нея диагностични и лечебни процедури. На празното място срещу този текст е изписано ръчно трудно разбираема дума, която може да се прочете като „извършването им“. Декларирано е още, че ищцата разбира, че лекуващият лекар може да открие други по-различни нарушения на здравето, които да изискват допълнителни или различни от планираните процедури. В тази връзка в декларацията е отразено, че деклараторът упълномощава лекуващия си лекар и неговите сътрудници да извършват и провеждат процедури, които са необходими от професионална гледна точка. В декларацията фигурира и текста, че деклараторът е наясно, че не могат да бъдат дадени пълни гаранции за резултата от лечението, както и може да има рискове и опасности за състоянието на декларатора в момента от неприлагането на лечение. Както и, че тези рискове съществуват във връзка с определената при конкретното състояние на пациента процедура, като е допълнено ръкописно „операция“. В декларацията се съдържа и изявлението, че е била предоставена възможност да се задават въпроси относно конкретното здравословно състояние на декларатора, алтернативните форми на лечение, а също така и рисковете, ако лечението не се проведе. В т. 10 е отразено и обстоятелството, че на декларатора е била дадена възможността да задава въпроси и относно процедурите, които ще се прилагат и рисковете и опасностите, свързани с тях. Поради това е посочено, че следва да се приеме, че е получена достатъчно информация, за да се даде съгласието за изследванията и лечебните процедури, които ще бъдат приложени. Като дал разясненията се е подписал д-р Р. Х.

Ищцата е подписала и Декларация за информирано съгласие за операция /л. 71/, в която е декларирано пред лекуващия лекар д-р Х., че се дава съгласие за извършването на операция във връзка с посоченото на декларатора болестно състояние – тумор на мл. жлеза. Декларирано е, че съгласието за извършването на операцията е дадено след като е било разяснено и какво ще бъде извършено при операцията, а именно: ще се извърши отстраняване на част от жлезата или цялата жлеза; ще бъдат отстранени всички лимфни възли под мишницата или само тези, които са съмнителни за наличие на разсейки. За да се открие кои лимфни възли са съмнителни за разсейки може да се приложи маркиране с багрило по време на операцията, което ще бъде инжектирано около тумора. Освен това е декларирано, че са били обяснени възможните допълнителни варианти за операция, както и че обемът на операцията може да бъде променян при нейното извършване във връзка със стадия на заболяването или разпространението на тумора, което ще бъде разяснено на пациента след операцията. Декларирано е, че са били обяснени и специфичните рискове за индивидуалното състояние на декларатора и усложнения: временни ограничения на движенията на раменната става, откъм операрината гърда, изтръпване на мишницата и гръдната стена откъм оперираната страна, и др. конкретно посочени. В т. 8 от декларацията е налице и текст, удостоверяващ, че пациентката е била уведомена, че хирургическата намеса може да не бъде извършена в планирания и желан предварително обем, както и че ще бъде направено подробно разяснение за окончателното развитие и решение по операцията в ранния следоперативен период. Отразено е в декларацията, че в настоящото съгласие и след дискусия с лекаря, ищцата „се доверява на лекаря“ (последният текст е изписан саморъчно от ищцата) относно възможността за изключване на някои диагностични и лечебни процедури. Отразено е още, че деклараторът разбира същността на заболяването и състоянието, в което се намира, предложеното му хирургично лечение и възможните варианти, диагностични и лечебни процедури.

Част от коментираните по-горе документи /Декларация информирано съгласие за операция и Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури/, които са били представени с отговора на исковата молба, са били оспорени по съдържание от ищцата, което е станало след провеждане на първото по делото с.з. /така в протокола от 13.12.17г. на л. 271-272 и уточняващата молба от 19.12.17г. на л. 274-276/. Оспорено е в първия документ изписването на диагнозата в т. 1, а във втория - ръкописните текстове от т. 1 до т. 6. Твърди се, че те не са изписани от ищцата. Пропуснатият срок за оспорването на документите не е бил възстановен от съда /протоколно определение от 31.01.18г./. В с.з. на 13.12.17г. обаче процесуалният представител на ответника е направил изявление, че е възможно почеркът на различни места от тези съгласия да е различен, но това е напълно възможно, тъй като в хода на пролежаването на пациентите, някоя медицинска сестра написва имената или диагнозата, но не става въпрос за дописване /л. 272/.

Горното обяснение се отнася и до нанесената корекция в изписания № на клиничната пътека, отразен в Декларацията за информираност на съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностика и лечение на заболяването с дата 14.12.15г. /л. 76 на гърба/ - поправено на № 179. При направената служебна справка от съда относно клиничните пътеки за 2015г. се установява, че тази с № 179 касае Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии T1-4, N0-2, M0 1 100180.

В документа, озаглавен „Предоперативна епикриза“ /л. 66/, е отразена и предоперативната диагноза „Tu gl. mammae sin“. От оперативния протокол /л. 66 на гърба/ се установява, че операцията е продължила от 10.00ч. до 11.00 ч. и е отразена оперативна диагноза „Ca gl. m. sinistra“. В описанието на този протокол е посочено, че е извършена първоначално ексцизия на туморна формация с размери 2/2 см. Иззетият при първоначалната ексцизия тъканен материал е изпратен с искане за хистопатологично изследване до патологоанатомичното отделение на същата болница от д-р Х. /л. 64 на гърба/. В оперативния протокол е отразено „гефрир - Са“. Последвала е радикална мастектомия с пълна лимфна дисекция по Аухинклос.

Резултатът от извършеното хистологично изследване е отразен в документа, издаден от д-р В. Х. на 16.12.15г. /л. 65/. В същия е отразено, че иззетият материал е с № 16926..36 и представлява „материал 7/8 см. със зърнист жълтеещ участък 2.2/2.3 см.“. Изследван микроскопско гефрир – инфилтративен карцином на 12.12.15г. от д-р Х. Посочената в документа диагноза е: 16926/31 – млечно-жлезен паренхим с полета флоридна мастопатия, склерозираща аденоза, апокринизация, интрадуктални пролиферати и инфилтративен тубуларен карцином 2.2/2.3 см.; 16932/36 – девет броя лимфни възли с фоликуларна хиперплазия. Дадено е и стадиране по ТNM класификацията – рТ2N0Мх

Освен това като част от ИЗ е и попълнената от болничното заведение бланка на направлението за хоспитализация /л. 64/. В него е било отразено, че ищцата е била насочена за хоспитализация от личния лекар на 04.12.15г. с насочваща диагноза „млечна жлеза, неуточнена част“ по кл. пътека № 180. В този документ е отразено, че е извършен планов прием по кл. пътека № 179 с приемна диагноза злокачествен тумор на мл. жлеза с код по Международната класификация на болестите /МКБ/ С50 (който съответства на „Злокачествено новообразувание на млечната жлеза“). Отразено е още, че първият преглед е от 07.12.15г., а пациентът е приет на 12.12.15г. и е изписан на 14.12.15г. след направена оперативна процедура „едностранна радикална мастектомия“ и извършени изследвания. Описан е и хистологичния резултат - инфилтративен тубуларен карцином.

В издадената на ищцата епикриза от болничното заведение за проведеното лечение е отразена окончателната диагноза „Карцином на лява млечна жлеза рТ2N0М0GІІ, С50.1. Централна част на млечна жлеза“. Описани са и всички обстоятелства, обсъдени и по-горе относно анамнезата, предварителните прегледи, извършеното оперативно лечение под гефрирен контрол и насочването към С** за адювантно лечение /л. 62-63/.

От протокол № 188/18.12.15г. за резултати от имунохимично изследване ER/PR и HER2 експресия при карцином на млечната жлеза /л. 26/, подписан от д-р Х. като изследовател, е посочена диагноза Ca gl. m. в биопсичен материал 16928/15г., иззет от ищцата. Отразен е резултата от изследването с екстроген и прогестерон рецептор – 3+ за интензивност на ИХХ реакция, по 4т. като оценка за пропорционалност, което дава 35-64% на позитивни клетки. HER2 експресията е дала резултат от 2+ интензивност на реакцията, което се оценява като слабо позитивна.

Ищцата се е явила пред онкологична комисия за лечение на рак на млечната жлеза на 22.12.15г., което е видно от протокола на л. 37. В същия отново е отразена диагнозата, вписана и в епикризата от лечебното заведение, както и същото стадиране по TNM класификацията. Предписани са три вида лечение – лъчетерапия, химиотерапия и хормонотерапия. Препоръчани са и допълнителни изследвания – HER2 и CISH. При предприето такова допълнително изследване от ищцата на биопсичен материал с № 16928/15г., осъществено в М***** гр. В*** на 28.12.15г. резултатът е „1-2 сигнала в ядрата на туморните клетки - диплоидия“, което съответства на отрицателна амплификация на  HER2 гени /л. 27/.  

От проведеното през м. 01.16г. изследване в М**** гр. С** на тъканния материал на ищцата, фиксиран в парафинови блокчета и препарати с № 16926-16931/15г., чрез мултигенен тест EndoPredict®, заключението е, че няма категорични данни за карцином /л. 28-35/. За услугата ищцата е заплатила сумата от 605лв. на 21.01.16г. /л. 41/.

Същият тъканен материал е изследван и в М****, гр. В*** като е оцветен с H&E, Myosin, Ki-67, при което заключението от 22.01.16г. е, че е налице фиброкистична мастопатия с обширни участъци на склерозираща аденоза. Не е установен инфилтративен растеж или други белези на малигнизация /л. 36/. За консултация на този резултат ищцата е заплатила сумата от 30 лв. на 22.01.16г. /л. 42/.

С исковата молба са представени и доказателства за издадени на ищцата 2 фактури от МЦ за пластична операция, на 17.03.16г. за 877.50 лв. и на 13.04.16г. за 3120 лв. По същите са налице плащания по банков път съответно на сумата от 450 евро на 21.03.16г. и на 1600 евро на 05.05.16г. /л. 43-46/.

Ответната страна не оспорва факта, че д-р Р. Х. и д-р В. Х. към 12.12.15г. са работили по трудови правоотношения с ответното дружество, за което са представени и копия на трудовите им договори, сключени съответно на 06.03.02г. и на 12.01.1986г., както и длъжностните характеристики за заеманата от всеки от тях длъжност – съответно лекар, гръдна хирургия и лекар ординатор, патолог /л. 82-88/.

Показанията на разпитаните от първоинстанционния съд свидетели съдът преценява с оглед тяхната заинтересованост на осн. чл. 172 от ГПК, тъй като св. З. е брат на ищцата, а св. А. е неин съпруг. Свидетелят З. излага, че са много близки със сестра си и в деня на операцията той, заедно с техните родители и нейният съпруг, са я придружили в болницата. Предварителната настройка била, че операцията ще продължи около 20 минути, тъй като лекарят обяснил, че се касае за отстраняване на кистичка, която е била редовно и периодично наблюдавана и е била без изменения. По принцип ищцата е споменала, че операцията ще протече чрез упойка и ще ѝ вземат някаква проба. Свидетелят си спомня, че имало някакъв доктор, който е казал нещо, че „има вариация и да е такова, което да я е притеснило“, но свидетелят знаел, че се касае само за кистичка. Поради това и придружителите били силно изненадани, когато операцията продължила 1 час и излезлият с наведена глава от операционната зала лекар, ги информирал, че се наложило да бъде премахната цялата гърда. Трудно било и съобщаването на този резултат на самата ищца, което станало първоначално с недомлъвки от майка им. Свидетелят сочи, че сестра му преживява това като трагедия, която продължава и понастоящем – изпитвала страх дали ще може да види малките си деца как растат; започнала да ходи на църква, споделяла, че не може да спи. Преди операцията ищцата поддържала тялото си чрез фитнес и йога, но след обезобразяването е спряла да практикува това. Осъществяваните допълнителни изследвания и чакането на резултатите са довели до преживени нервни кризи от ищцата, съпроводени с караници с близките, което било непривично държане за нея. Последвали са след операцията и допълнителни терапии и пластични процедури, от които ищцата също е преживяла болки. Свидетелят описва настъпилата огромна промяна у сестра си – от един самоуверен човек, тя се е превърнала в параноик, постоянно се страхува за живота си, какво ще стане с децата ѝ; отчуждила се от хората и продължила да общува единствено с най-близките си; не ѝ се ходело на работа след като свършили болничните, тъй като се страхувала от реакцията на колегите си. Подновяването на професионалните задължения се явило втори стрес за ищцата.

Съпругът на ищцата описва подробно негативните ѝ преживявания във връзка с претърпяната операция и в последващия период. Излага, че след операцията ищцата е била информирана, че е отрязана гърдата ѝ, но тя е била видимо спокойна, макар и много напрегната, тъй като си е мислела, че е отрязана само част, а не цялата гърда. За премахването на цялата гърда ищцата е разбрала след като се е прибрала вкъщи и това е било първият шок за нея, като не е могла да реагира. Не е могла да свикне с мисълта, че нещо толкова страшно и лошо е било в нея и е довело до такава сериозна манипулация при положение, че се е чувствала добре. Ищцата е имала болки и не е могла да спи, поради което е приемала обезболяващи медикаменти, но това не ѝ помагало. Второто голямо притеснение на ищцата било предстоящото назначение на лечение, тъй като химиотерапията неминуемо води до окапване на косата, което за една жена на 40 години с малки деца би било трудно за преживяване и обяснение пред другите. Хормонотерапията също не е била желана алтернатива, тъй като от много години преди това ищцата е поддържала здравословен начин на живот, свързан с хранителен режим и спорт. От болките и притесненията ищцата не е могла да спи. При получаване на назначеното лечение от онкологичната комисия ищцата е предприела незабавни действия за явяване пред друга комисия, която до оцени наново резултатите и проведените изследвания до момента, както и всички материали, свързани със заболяването ѝ. Така попаднала на проф. К. от М*****, гр. В***, който е посочил, че резултатите ѝ преди операцията не са толкова лоши и не сочат на някакво тежко състояние. Поради това е информирал ищцата, че има възможност да се проведат допълнителни изследвания преди да се пристъпи към изпълнение на предписаното тежко онкологично лечение. Никой преди това не е дал информация на ищцата за нуждата и възможността от такива допълнителни изследвания, каквото представлява това с „Ендопредикт“. Свидетелят описва и промяната в състоянието на своята съпруга – първо тя се е отдръпнала от хората, не искала да излизат семейно, на разходки, на ресторант, както нормално са правили преди това; престанала е да ходи на йога и да спортува, което преди това редовно е практикувала; спряла да ходи на излети или на семинари; изолирала се на втория етаж в дома им и се заключвала в стаята си, където плачела; започнала да страни от съпруга си. Допълнително била напрегната от чакането на предприетите допълнителни изследвания и преоценка на хистологичните резултати, което я съсипвало. Полученият резултат от гр. София за липсата на карцином, от една страна е обнадеждил ищцата, но от друга страна е довело до нов тормоз, че неоснователно е била отрязана гърдата ѝ. Ищцата е събрала смелост да види мястото на операцията едва месец и половина след извършването ѝ, което довело до ново страдание, тъй като е започнала да плаче и споделила на свидетеля, че прилича на изрод и не може да живее по този начин. Настъпил е нов тежък период, тъй като негативните преживявания били следствие на тежката гледка от външния вид на ищцата. Усилията били насочени към възстановяването на гърдата и бюста като цяло. Цялата процедура отнела около 8-9 месеца и било страшно и неприятно. Свидетелят споделя, че допълнителни негативни преживявания за ищцата са последвали от острата му реакция, когато вторият пластичен хирург, който те са посетили, му показал снимка на жена преди реконструкция и възстановяване на гърдата, която гледка го шокирала. Тази забелязана от ищцата реакция на съпруга ѝ я е притеснила и отношенията помежду им станали напрегнати, започнала да страни от него, отбягвала го. По-късно споделила опасението си, че външният ѝ вид може да промени отношението на свидетеля към нея като жена, което той напълно разбирал, тъй като гледката била грозна и неприятна. Последвалите интервенции за възстановяване на гърдата и бюста били съпроводени от много физически болки и страдания, тъй като първата операция била извършена за подготовка чрез вкарването на разширител на кожата на мястото на липсващата гърда. След това в разширеното място, което преди това периодично се допълвало с течен разширител, се поставял и импланта. Едновременно с това се правили корекции и по другата гърда – отстранена била млечната жлеза в гърдата, за да може да се оформи бюста ѝ. Мястото на имплантираната в дясната гърда титаниева пластина се възпалило и това довело до нови болки и прием на антибиотици. Всичко това било съпроводено с много физическа болка, тъй като поради широкия гръден кош на ищцата, тя не можела да диша и да си поема дълбоко въздух. Не е можела да се обляга и да лежи по гръб, а стояла единствено на дясната си страна. Безсънието било тягостно и ищцата била неадекватна през деня, а същевременно е трябвало да се яви и на работа. Трудно са били преживени последвалите три операции при пластичния хирург, тъй като те били под пълна упойка и това пораждало силен страх у ищцата дали ще се събуди отново. Процесът на излизане от упойките бил твърде труден и тежък. От всичко това тя станала много нервна и сприхава – дразнела се от детските игри на своите деца, а от крясъците ѝ те се стряскали и притеснявали, защото тя никога не била реагирала така. Това пък създавало допълнително напрежение у ищцата, тъй като осъзнавала неправилността на своята реакция и поради това се оттегляла отново в стаята си. Имала угризения и притеснения за поведението си, но не можела да се контролира. Преживяла стрес и от новите взаимоотношения с децата си, тъй като първоначално се страхувала те да не разберат за промяната във външния ѝ вид, както и за поставената ѝ диагноза, но била съкрушена, когато около половин година след операцията, големият им 10-годишен син попитал „мамо, ти нали няма да умреш“.

Според заключението на изслушаната пред ВОС комплексна съдебно-психиатрична и психологична експертиза, ищцата към момента на освидетелстването /края на 2016г./ се намира в състояние на реакция на тежък стрес с разстройства в адаптацията. Посттравматичното стресово разстройство е възникнало в резултат на претърпяната хирургична интервенция на 12.12.15г. с неочакваното за нея отстраняване на лявата гърда и последвалите много болезнени процедури при възстановяването на липсващия орган. Установени са леки към умерено тежки депресивни симптоми и леко изразена втора степен на тревожност. Налице е повишен брой на оплакванията от общ характер и психичните в сравнение с нормата за невротични жени. Ищцата продължава да преживява „ужас, шок и гняв“ като етапи в преработването на загубата и интегрирането ѝ в живота. Лечебният процес и естетичните хирургични интервенции я връщат към болезнените спомени и я изправят пред нови болезнени усещания. Силният и уравновесен характер на ищцата подпомагат тя да преработи „лошата новина“, шока и възмущението, разочарованието, помагат за контрол над страховете и опасенията за понасяне на болката. При отслабването на този контрол ищцата получава панически атаки със соматична компонента – сърцебиене, секване на дъха, напрежение. Бързо се овладява, но преживяното е много неприятно и това изтощава психиката ѝ. Операцията е причинила на ищцата безвъзвратна загуба, тъй като тя е осъзнала, че няма пълен контрол над живота си и няма гаранция за вечно щастие. Наранена е женската ѝ същност и роля, естетическият аспект на личността ѝ. Ищцата усеща застрашеност на ролята си като майка на две малки момчета и като съпруга. При ищцата вследствие на посттравматичното стресово разстройство е нарушено качеството ѝ на живот и за преодоляване на симптомите от това разстройство е необходимо провеждането на редовна психотерапия на фона на антидепресивно лечение с медикаменти.

От заключението на вещото лице д-р Бл. П.., специалист по съдебна медицина, изслушано пред първоинстанционния съд, се установява, че при прегледа на ищцата, извършен на 28.03.17г., е налице реконструирана лява млечна жлеза; линеен следоперативен цикатрикс (ръбец, белег) от средната част на млечната жлеза до подмишичната ямка с обща дължина около 19-20 см. и ширина около 3 мм с хоризонтално разположение. Подобен ръбец се установява и под млечната жлеза с дължина около 4 см. и ширина 2-3 мм. по дясната млечна жлеза – във външен квадрант се установява уплътнена и груба кожа с червеникав цвят и площ с размери около 2.5/3 см., с липсваща подлежаща жлезна тъкан и хлътване – резултат от оперативно отстраняване на част от гърдата за изравняване с обема на лявата млечна жлеза. Отложена е възстановителната оперативна интервенция вследствие възникнал постоперативен възпалителен процес. Според вещото лице, ако не се установят по делото данни в хистологичния материал за наличието на карцином в гефрирния материал, изпратен за изследване по време на операцията и поради това липсата на предпоставки за разширена оперативна интервенция чрез радикална мастектомия, то отстраняването на лявата млечна жлеза и на близки лимфни възли причинява постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота. Отстраняването на млечната жлеза и оперативните белези в такива случаи причинява обезобразяване на други части на тялото. Операцията и следоперативното възстановяване се съпровождат със значителни болки и страдания, вкл. и периодът на пластичната реконструкция на гърдата. След претърпяната операция е възможна физическа дейност с по-ограничени силови занимания и запазване на интелектуалната активност. 

От заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза, извършена от експерт патолог и лекар-онколог, изслушано пред ВОС се установява, че при направените на 30.10.17г. изследвания на хистологичния материл в препарати с № 16928, 16929 и 16930 /л. 299/, иззет при операцията на 12.12.15г. от ищцата, е налице микроинфилтративен високо диференциран смесен дуктално-лобуларен карцином на млечната жлеза. Според експертите при поставената на гефрир диагноза злокачествен тумор на млечната жлеза, хирургичния стандарт, както и добрата медицинска практика   /вкл. и като се сочат становищата на водещи експерти патолози  от чужбина/ предвиждат да се отстрани млечната жлеза, независимо от това дали инвазивната лобуларна компонента е микро или макроинфилтративна. Поради това хирургичната интервенция е била правилна и наложителна, а освен това и животоспасяваща. При евентуално отлагане за допълнителни изследвания съществува много голям риск от метастазиране по кръвен път, особено когато се касае до млад пациент, както и имайки предвид вида на тумора. Сочи се, че в конкертния случай находката и по време на оперативния гефрир и при следоперативното хистологично изследване с последваща имунохистохимия, потвърждават една и съща диагноза. Експертите считат, че наличието на различни резултати от последващите изследвания на хистологичния материал могат да се дължат на липсата в страната на продължително медицинско обучение за патолозите, както и липсата на субспециалност „Патология на млечна жлеза“. В настоящия случай при отсъствието на далечни метастази и бързо физиологично възстановяване, работоспособността на ищцата ще се възстанови, но се налага задължително 5-годишно проследяване от онколог. Експертът патолог е коментирал и резултатите, получени при допълнително и последващо извършените хистологични изследвания в М*****, гр. С** през 2016г. – счита се, че този център няма сертификат за качество, както в имунохистохимията, така и в молекулярната патология, както и не разполага със специализирани патолози в областта на туморите на млечната жлеза, поради което техните резултати могат да заблудят, както терапевтите, така и пациентите. Изразено е становището, че имунохистохимичните (ИХХ) методи имат ориентировъчен характер при диагностиката и терапията на туморите на млечната жлеза като ги подпомагат. Липсва стандарт в България, който да посочи кои са референтните стойности на ИХХ изследвания. Поради това се заключава, че в конкретния случай действията на д-р Х. и д-р Х. по диагностициране и лечение са били съобразени с медицинските стандарти и добрата медицинска практика.

На допълнителни въпроси в с.з. вещото лице-патолог пояснява, че инвазивен карцином означава, че е налице извънмембранното му развитие. Освен това практиката показва, че лобуларно-дукталните карциноми са агресивни и при млади жени вероятността за метастазиране е много голяма предвид лобуларния им произход. Експертът пояснява още, че не може да се определи моментът, от който е започнал строежа на тумора и това зависи от антитуморния имунитет на пациента. Освен това привежда статистически данни от световната медицинска практика, че при наличието на „ин ситу“ карциноми („на място“, локализиран само в лобулите), премахналите тумора продължават да живеят с този карцином без той да се развие, но 20% от извършилите само биопсия и неизвършили операцията, дават метастази. Вещото лице допълва, че изследването на тъканта, което се прави микроскопско, вкл. и при гефрир, е по-надеждно и точно, отколкото всички други диагностични методи като мамография или скенер. По-надеждно според вещото лице от гефрира е последващото трайно изследване на хистологичния препарат, след това чрез ИХХ метод, което пък е основата на следващата медицина, след този на многомолекулярните хистологични изследвания, а след това медицината върви към генно-хромозомни геномни изследвания. Допълва се още, че в европейски и световен мащаб се налага и още една добра практика, която в България още не е разпространена – проверка на гефрирното изследване чрез едновременното му разглеждане от няколко патолога в различни точки на света – чрез т.нар. дигитална патология.

Вещото лице обяснява, че промяната в клиничната пътека на практика се налага, когато от направените изследвания след приема на пациента се получат резултати за друга диагноза, различна от тази на приема, която е била определена с предварителни изследвания. Новата диагноза изисква друг вид лечение, описано в друга клинична пътека.

Това заключение е било оспорено от процесуалните представители на ищцата  с аргумента, че вещото лице-патолог не е могло да изследва парафиновите блокчета с хистологичния материал, иззет от ищцата, тъй като същите са се намирали в самата нея и не са били изпращани на вещите лица, както и поради това, че не е известно как са били изпратени и получени стъклата, които са били изследвани и дали същите са били съхранявани правилно /л. 316/.

От предприетото по инициатива на ищцата ново извънсъдебно хистологично изследване на тъканен материал от препарати с № 16926, 16927, 16928, 16929, 16930, 16931/15г. на М***** В***, осъществено на 22.12.17г. от д-р Е. К., специалист обща и клинична патология и цитопатология, е установено, че на основание микроскопската картина и направената ИХХ, е налице дуктална интраепителна неоплазия /ДИН-1/, обикновена и склерозираща аденоза, обикновена и атипична дуктална хиперплазия, интрадуктален папилом, папиломатоза, фиброкистична болест на млечната жлеза /л. 304/.

Видно от представените на л. 344-350 писмени доказателства, че на ищцата първоначално са били предадени парафинови блокчета с №№ 16926-16931/15г., както и траен препарат с №№ 16926-16931/2014г. /което е станало на 05.01.16г./. Трайните препарати обаче са били собственост на друг пациент /идентични по №, но от предходната година/. Поради това на 05.02.18г. от болничното заведение са били предадени на ищцата парафинови блокчета с № 16932/15г., 16933/15г., 16934/15г. и 16936/15г., както и и гефрир № 16926/1,2,3,4, както и траен препарат с № 16926-16935/15г.; 16928/15г. – 2 бр. ИХХ и такъв с № 16936/15г.

От заключението на извършената пред въззивната инстанция повторна комплексна СМЕ, изготвено от експерт патологоанатом и експерт онкологичен хирург, се установява, че на първия специалист ищцата е предала за изследване 10 бр. парафинови блокчета (номера от 16926/15г. до 16936/15г., без № 16935/15г.), 11 бр. оригинални хистологични препарата (номера от 16926/15г. до 16936/15г.), рутинно оцветени с хематоксилин-еозин (Н-Е). Във всеки от препаратите се съдържа повече от един тъканен срез. Те са покрити с лак, а не с покривни стъкла. Предадени са били и 2 бр. имунохистохимични препарата (ER/PR и HER2) от блокче 16928/15г. Посочено е, че всички парафинови препарати са изработени в ответната болница през 2015г. Препаратите, изготвени от блокчета 16927/15г., 16928/15г. и 16930/15г. са били частично счупени. За нуждите на експертизата обаче, експертът-патолог е успял да реконструира счупените хистологични препарати и тяхната информативност е била напълно възстановена. Отбелязано е още, че парафиновите блокчета с № 16926-16931/15г. са били многократно пренарязвани за нуждите на частните консултации, извършени по инициатива на ищцата, а блокче 16926/15г. дори е презалято в парафинова касета, без гаранция, че новата срезна повърхност съответства на първичната. Не са били предадени на вещото лице оригиналните хистологични препарати от гефрирното изследване, въз основа на които е била поставена експресната диагноза на 12.12.15 „Инвазивен карцином“ /които би следвало да бъдат означени като „свръхбройни“ хистологични препарати/. Въпреки това обаче, изхождайки от предписанията на Медицинския стандарт по клинична патология /VІ.7.3.8/, вещото лице приема, че поне едно от парафиновите блокчета трябва да съдържа материал, който предварително да е бил обработен по замрязаващата методика на рязане /гефрира/; съответно – от тъканта на поне едно от 6-те блокчета от суспектния за тумор участък (16926/15г., 16927/15г., 16928/15г., 16929/15г., 16930/15г., 16931/15г.) би трябвало да има два хистологични препарата: единият, получен със срез от замразяващ микротом (криостат) и втори – от парафиновото блокче, в което след допълнителна фиксация във формалин е било включено същото тъканно късче. „Гефрирните“ препарати могат да бъдат разпознати, тъй като се отличават от останалите по известни деформации от първичното замразяване, за разлика от препаратите с директна формалинова фиксация.

В заключението са дадени и подробни предварителни обяснения на термини и понятия, необходими за разбирането на същността на хистологичните изследвания за тумора на гърдата. Посочва се, че бързината на замразяващата (гефрирна) обработка е за сметка на качеството на препаратите: те са с деформации от разширяването на тъканта при замразяването; значително по-дебели и често преоцветени, така че симулират клетъчен атипизъм (респ. злокачественост). Замразяващата технология не се препоръчва при малки по размер тъканни изменения, при които не остава материал за класическа фиксация и парафинова обработка. Интраоперативната диагностика е допълнително затруднена от спешността на изследването – до 20 минути, в което се включва и времето за транспорт между операционната и лабораторията, както и времето за допълнителни научни справки и консултации от патолога. Сочи се, че всичко това предпоставя грешки спрямо окончателните отговори, получени от изследване на по-голям брой трайни парафинови препарати – по-тънки, с възможност за прилагане на разнообразни оцветителни методи, вкл. хистохимични и ИХХ. Поради това и в Медицинският стандарт се определя, че гефрирното изследване се извършва с цел бърза и по възможност точна диагноза на болестния процес в хода на оперативната интервенция. Според експертите гефрирният метод се счита за достатъчно надежден, тъй като позволява над 95% верни отговори спрямо находките в трайните парафинови препарати. Заради посочените по-горе ограничения в медицинската литература е прието този метод да се нарича „интраоперативна хистологична консултация“. При неясни случаи относно резултата от тази консултация, тя оставя възможност на патолога да не даде дефинитивен отговор, препоръчвайки прекъсване на оперативната интервенция, за да се изчака резултата от изследването на парафиновите препарати. Изрично се подчертава обаче, че в онкологичната практика такава въздържаност не е желателна, тъй като частичното изрязване на тумор с неизяснена природа крие голям риск от форсирани разсейки по кръвен път.      

Посочва се още, че интраоперативната хистологична консултация е най-същественият, но не задължителен аргумент за хирурга, чието поведение на операционната маса се определя и от личното впечатление за находката, доверието към патолога и от целия спектър предоперативни изследвания. Посочените по-горе недостатъци на експресното изследване се преодоляват чрез парафиновата методика, тъй като от тъканта в парафиновото блокче могат едномоментно да се изработят десетки серийни срези с дебелина около 5 микрона, които имат сходна картина. Те се разстилат върху предметно стъкло, оцветяват се рутинно с Хематоксилин-Еозин (Н-Е) и се получава хистологичен препарат, който се изследва със светлинен микроскоп. От същите парафинови блокчета могат да се нарежат препарати и за хистохимично и ИХХ изследване. Освен това всяко монтиране на парафиновото блокче в режещия апарат /микротом/, е свързано със загуба на тъкан, респ. на диагностична информация, тъй като предварително трябва да се изравни повърхността на блокчето спрямо плоскостта на рязане. В заключението е пояснено още, че при хистохимичното изследване по оцветяването на тъканта се съди за химичния ѝ състав, а при ИХХ изследвания с цветна реакция се идентифицират белтъци, свързани с произхода и биологичните качества на туморите, както и с предсказване за вероятния резултат от лечението и прогноза за изхода на заболяването.

Така при микроскопското изследване на злокачествените тумори са налични клетъчен и тъканен атипизъм /има отклонения от формата и големината на туморните клетки в сравнение с нормалните от същия произход, променено съотношение ядро/цитоплазма в полза на ядрата; значително разнообразие по форма и по степен свръхоцветеност; поява на гигантски „чудовищни“ клетки; увеличена фракция на делящите се по неправилен начин клетки/, инфилтративност /врастване в околните тъкани/ и деструктивен /разрушителен/ растеж спрямо околните тъкани. Способността им за ускорено размножаване (пролиферативна активност) имунохистохимично се изследва с теста Кi 67. Степента на диференция /очаквана агресивност/ на хистологично доказаните тумори на гърдата се означава със символите G1, G2, G3, както и  се оценява по стадий на разпространение /разпространеност/ по TNM класификатора, където Т е размера на първичния тумор, N е броя и размера на наличните разсейки в лимфни възли и М е наличието на далечни метастази. Вещото лице е дало и примерна извадка за оценка на размера на тумора на гърдата.

Пояснява се още, че ИХХ методи за откриване на хормонален статус (естрогенни и прогестеронови рецептори) и НЕR 2-статуса (човешки епидермален растежен фактор 2) (без Кi 67), както и евентуално генетични тестове, са добавени като препоръка за допълване на стадия на рака в действащата версия на TNM класификацията.

Съпоставяйки датите на предаване на парафинови блокчета и трайни препарати от болничното заведение на ищцата, вещото лице достига до извода, че за нуждите на назначената от първоинстанционния съд комплексна СМЕ на вещото лице-патолог са били изпратени от болницата оригиналните трайни хистологични препарати /находящите се към този момент парафинови блокчета относно лимфните възли и стъклата/, а при връщането им в съда след изследването, част от тях са били счупени. Вещото лице-патолог обаче достига до неправилния извод, че гефрирните препарати продължават да се съхраняват в Отделението по клинична патология на ответната болница, тъй като, както се посочи и по-горе, гефрир с № 16926/1,2,3,4 (както се отбелязва от вещото лице доц. А. това са необходимите „свръхбройни“ при означението на гефрира /л. 44 от съдебната поръчка/, а освен това обичайна практика е обработената със замръзяване тъкан да се включва в първото блокче на пациента, което е с най-малък № - л. 55 от съдебната поръчка) е предаден на ищцата с протокола от 05.02.18г. Последното съждение на съда се доказва и от депозираната на 08.07.19г. до настоящата инстанция молба от адв. В. като процесуален представител на въззиваемата, в която се сочи, че ищцата е пропуснала да предаде на доц. А. хистологичните препарати от интраоперативното гефрирно изследване с № 16926-1, 16926-2, 16926-3 и 16926-4 /л. 208 от въззивното дело/.

В заключението си вещите лица сочат, че при извършване на частичната ексцизия на 12.12.15г., когато целостта на тумора е била вече нарушена, при микроскопски отчетена висока съмнителност за злокачественост и налично информирано съгласие на пациентката за лимфна дисекция при необходимост, в името на съхраняване на живота на пациента, „радикалното“ становище на патолога е било напълно обяснимо. В България консенсусното становище за поведение при рак на гърдата е дефинирано в издания под същото наименование на Национален експертен борд МОРЕ, 2013г. и 2018г., където е посочено, че прилагането на гефрирното изследване при относително малки и не добре видими лезии крие рискове /от изчерпане на тъканта и липса на добра възможност за правилна диагностика, точна класификация на тумора и изследване на предиктивни маркери/, поради което при рак на гърдата се препоръчва да се използва само при туморни формации с размер по-голям или равен на 10 мм. В изданието от 2018г. е допълнено, че интраоперативната диагностика е оправдана, когато резултатът от гефрирното изследване има пряко значение за избор на интраоперативен хирургичен подход при клинично-патоморфологично неясни случаи и/или пациенти, при които не е проведена предоперативна морфологична диагностика (ТАБ/ДБ инцизионна или вакумна биопсия), доказваща неопластичен процес. Извършва се по преценка на хирурга, но е препоръчителна само при интраоперативно суспектни туморни формации с размер равни или над 10 мм.   

Според вещите лица, в конкретния случай за пациентката са били налице необходимите предпоставки (обременена анамнеза, дългогодишна стационарна находка, съмнителна ултразвукова и мамографска находка) и условия (дадено съгласие от пациентката, съмнително дребнозърнесто уплътнение на тъканта с размери над 2 см.), които са дали пълно основание на хирурга да изиска и на патологоанатома – да изпълни, интраоперативното гефрирно изследване. Това съответства напълно на добрата медицинска практика.

При извършеното собствено микроскопско изследване от вещото лице-патолог на представените оригинални препарати, както и на тъканни материал от парафиновите блокчета, е определена диагнозата тежка мамарна дисплазия: Доминираща склерозираща аденоза с микрокалцификати, атипична дуктална папиларна и лобуларна хиперплазия, до степен на нискостепенен дуктален и лобуларен карцином in situ, апокринни кисти с хистологична акомодация на епитела и фиброза на стената им. Синусна хистиоцитоза в изследваните лимфни възли. Изследването за естрогенови и прогестеронови рецептори е отчетено в зони на склерозираща аденоза и няма диагностична стойност за неоплазия: немалигненият (нераков) епител на гърдата също експресира хормонални рецептори. Не са били представени на експерта материали от резекционните линии на отстранената гърда. Описаното по-горе тъканно изменение не подлежи на  ТNM-стадиране.

Констатираните при изследването промени в хистологичния материал вещото лице определя като пре-неопластични (предракови) и те могат да се разграничат и изследват с допълнителни ИХХ изследвания. Това обаче няма да промени отговора на поставената на експертизата задача, че в случая липсва инфилтративен растеж. Макар и предракови, констатираните изменения са немалигнена (незлокачествена) патология на гърдата. Освен това под въпрос остава доказателствената им стойност, тъй като парафиновите блокчета са били многократно нарязвани и резултатите биха се отнасяли за друго ниво на тъканта.

Вещите лица обаче сочат в експертизата си и други налични индикации, които са предопределили правилността на предприетото радикално оперативно поведение в конкретния случай – това е естеството и вероятната биологична еволюция на така установените по-горе предракови изменения:

- склерозиращата аденоза представлява разрастване на млечните каналчета, ориентирани към центъра на изменението, което самостоятелно увеличава 2 пъти риска от инфилтративен карцином на гърдата;

- микрокалцификатите представляват отлагане на калций в единични загинали клетки или в техни секреторни продукти. Особеностите в подреждането им допринасят за мамографска диагноза, вкл. и при рак на гърдата;

- атипичната дуктална папиларна хиперплазия (разрастване) представлява установяване на доста клетки, подобни на тези при дукталния карцином in situ, което увеличава риска от по-късен рак на гърдата от 3 до 5 пъти;

- наличието на нискостепенен дуктален карцином in situ /“рак на място“ на млечните каналчета/ означава, че млечните каналчета са застлани с ракови клетки, които все още не са добили способността да врастнат в подлежащата им настилка (мембрана), да проникнат в лимфните съдове или кръвни капиляри и да доведат до ракови разсейки. Според цитираните от експертите съвременни световни научни изследвания, преходът от дукталния карцином in situ в инвазивен карцином не е задължителен, но се наблюдава в 14%-60% от жените с това предраково състояние. Лечението включва премахване, за да се избегне рецидив или развитие на инвазивен карцином чрез мастектомия (цялостно отстраняване на гърдата) или органосъхраняваща интервенция (изрязване на тумора, евентуално съчетано с лъчетерапия). Макар, че мастектомията осигурява 100% излекуване, много пациентки я възприемат като свръхлечение, особено тези, които имат малки мамографски установени изменения. В текущата практика повечето пациенти с по-ограничен дуктален карцином in situ се лекуват с органосъхраняваща интервенция. При тези пациентки остава риск от рецидиви. Приблизително половината от рецидивите са с  in situ-карцином, а другата половина – с инвазивен карцином;

- Атипична лобуларна хиперплазия и Лобуларен карцином „in situ – обединяват се от някои автори под името „лобуларна неоплазия“, за да не се угнетява психиката на пациентката. Те се различават по количеството на туморните клетки, които още не са придобили инвазивни качества. Резултатите от дългогодишните проследявания при тези диагнози сочат на 7 до 10-кратно нарастване на риска от рак на гърдата в сравнение с останалите жени.

Поради всчико гореизложено се приема от експертите, че макар и ищцата към 12.12.15г. да не е страдала от инвазивен карцином на лявата млечна жлеза, тя е имала комбинация от няколко предракови състояния, изключително трудни за експресна интраоперативна хистологична диагностика. Поради това е било наложително да бъдат цялостно отстранени, тъй като всяко от тях носи много висок риск от последващо развитие на инвазивен карцином. Отлагането на цялостната ексцизия за изчакване на резултата от хистологичното изследване на трайните парафинови препарати, би могло да бъде в ущърб на пациентката, тъй като ако туморът се окаже злокачествен, частичното нарушаване на целостта му, би довело до туморни разсейки (метастази). Коментираните подробно по-горе предракови състояния, вкл. и дуктален и лобуларен карцином „in situ“, носят изключително висок риск за преход в инвазивен карцином, който без извършената радикална интервенция би могъл да се реализира през изминалите от операцията 4 години. В тази връзка вещите лица сочат, че е препоръчително с оглед тежестта на патологията при ищцата, съчетана с фамилната ѝ обремененост, да ѝ бъде извършено генетично изследване BCRA 1/2 генна мутация. Наличието ѝ само по себе си е относителна индикация за извършването на двустранна мастектомия и дори отстраняване на яйчниците (подобно на случая с актрисата А. Д.).

Наследствената обремененост при ищцата води до допълнително увеличение на риска от раково заболяване в някоя от млечните жлези 2 до 3 пъти. Фамилната обремененост е индикация за генетична мутация на BCRA ½, което пък е относителна контраиндикация за органосъхраняваща операция. Лечението на рака на гърдата е мултидисциплинарно, но основната тежест е отредена на хирургията.

Резултатите от изследването на хистологичния материал от парафиновите препарати експертите сочат като „златен стандарт“, спрямо който експресното интраоперативно изследване /гефрир/ трябва да се доближава почти на 100%. Налични са обаче минимални отклонения и в двете посоки - фалшиво-отрицателни резултати и фалшиво-позитивни резултати /хипердиагностика/, като последните са много редки. В конкретния случай обаче е налице изключителна трудност за диагностицирането, която е налице и при парафиновите препарати, което се дължи на гъстотата и многообразието на установените в тъканта изменения.  

В случая се сочи, че големината на лезията е била над 2 см., което при позитивния резултат от гефрира действително следва да се оцени като Т2 стадий от  TNM-класификацията, а не като първи стадий. Действително при експресното изследване не е била установена лобуларната компонента /което се установява при изследването на трайните парафинови препарати/, но постфактум, при лобуларен карцином „in situ“ предприетата радикалност на операцията може да се отчете като приемлива заради често срещаната мултифокалност на лезиите, т.е. повече от един тумор в същата гърда (от 63% до 89%). Така цитираният процент е изключително висок и експертите не биха препоръчали органосъхраняваща операция при такъв вариант на тумора, оставайки единствено с надеждата, че последващата лъчетерапия няма да позволи или ще забави развитието на потенциален втори тумор в гърдата при млада жена при ненастъпила още менопауза.

Отделно от горното, експертите сочат, че туморът е бил разположен в централната част на млечната жлеза в близост до ареолата, а съотношението между големината на тумора и обема на паренхима на млечната жлеза е било неблагоприятно. Тези обстоятелства също не са позволявали извършването на органосъхраняваща операция.

В с.з. пред делегирания съд вещото лице доц. А. отговаря, че при положение, че резултатът от спешното хистологично изследване показва различно от първоначално полаганото като клинични данни, то е възможно пациент да влезе по една клинична пътека и да излезе по друга такава. Доцент А. пък посочва, че колкото парафинови блокчета има, всички са със съмнения за тумор и няма материал от мастната тъкан от периферията, където не е имало тумор.

Поради непредставянето и неприемането им от първоинстанционния съд на  приложените към писмената защита на ответната болница медицински документи /л. 442-444/, за които се поддържа, че доказват наличието на наследствена обремененост на ищцата с оглед наличието на операция за карцином на млечната жлеза на майка ѝ през 2014г., съдът не следва да коментира тези документи.

Въз основа на така установеното от фактическа страна, съдът достигна до следните правни изводи:

Уредената в нормата на чл. 49 от ЗЗД обективна гаранционно-обезпечителна отговорност на възложителя на работата, предпоставя установяването от ищцата, че физическите лица, които са действали въз основа на възлагането на ответника, и при или по повод на възложената работа, са ѝ причинили вреди със своите виновни и противоправни действия или бездействия. Или, в случая се изисква наличието на предпоставките на хипотезата на генералния деликт, уреден в чл. 45, ал. 1 от ЗЗД, ведно с възлагането на работата от ответника на деликвентите, от която работа се твърди, че са произлезли вредите.

Не се спори, а и се установи от коментираните по-горе писмени доказателства, че на 12.12.15г. е извършена медицинска интервенция чрез премахване на орган от човешкото тяло на ищцата  /цялата лява гърда/ от лекар хирург-онколог, въз основа на резултата, подаден от лекаря-патолог от хистологичното експресно изследване на тъканта, извадена при частичната ексцизия,. Установи се, че двамата лекари-специалисти към посочения момент са работили по трудово правоотношение с ответната болница, поради което е налице надлежно възлагане по смисъла на чл. 49 от ЗЗД.

По делото е установено още, че медицинската интервенция спрямо ищцата в качеството ѝ на пациент по см. на чл. 84, ал. 1 от ЗЗ, е била извършена в рамките на професионалната компетентност на лекарите, същата е имала лечебна цел /диагностична, превантивна и лечебна/ и по своето естество съдържала специфичен риск за живота и здравето на пациента.

Основният въпрос по делото е дали е налице виновно /с форма на вината - небрежност/ и противоправно поведение на двамата специалисти при извършване на предприетото лечение. Докато на осн. чл. 45, ал. 2 от ЗЗД вината се предполага до доказване на противното /оборимата презумпция обръща тежестта на доказването върху ответната страна/, то противоправността подлежи на доказване от ищеца при условията на пълно и главно доказване. В настоящия случай ищцата твърди, че  противоправността в действията на лекарите от ответната болница се изразява в неточност на използвания метод за изследване на иззетия тъканен материал, довел до обосноваване на предприетото неправилно лечение чрез радикалното действие по отстраняване на гърдата ѝ при липсата на злокачествено образувание (карцином) в същата /така от твърденията по фактите в исковата молба, представляващи и основанието на предявените искове/.

Противоправност на действията на лекаря при осъществяване на медицинската интервенция е налице, когато не са спазени изискванията за прилагане на утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ /чл. 79, ал. 1 от ЗЗ/, както и когато не са спазени изискванията за качество на медицинската помощ. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6 от ЗЛЗ и правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл. 80 от ЗЗ/. Противоправност в действията на лекаря ще е налице и при неспазване на етичните правила, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари по арг. от чл. 190, ал. 1 от ЗЗ и чл. 37, ал. 1 , т. 1 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина /относно изискването за спазване на етичните правила като критерий за правомерност на поведението на лекаря при извършване на лечението, виж Решение № 473/13.09.10г. по гр.д. № 1329/09г. на ВКС, ІІІ г.о./ 

Законът изисква прилагането именно на утвърдените методи за диагностика и лечение, тъй като при тях в най-голяма степен е изследван възможния риск и неговото съотношение с очакваната ефективност от прилагането им. В тази връзка и наличието на нови методи, които обаче не са утвърдени, а съществуват само като научно проведени експерименти, изискват наличието на достатъчно доказателства за по-добра ефективност на лечението чрез тях и то за конкретния пациент, както и информираност и съгласие на последния за използването именно на тези методи и за възможните рискове при приложението им.

Допуснато нарушение на изискванията на клиничната пътека /КП/ относно предвидените в нея по вид и обем за извършване диагностични и лечебни дейности за съответното заболяване /ако същевременно са спазени посочените по-горе нормативно регламентирани изисквания относно използването на утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии при лечението, относно тяхното качество и етичните правила на лекарите/, няма да доведе до противоправност на поведението на лекаря в интересуващия ни тук аспект за ангажиране на деликтната му отговорност. Неспазването на КП е от значение само в договорните отношения на лекаря/лечебното заведение и НЗОК във връзка със заплащането на лечението на здравноосигурените лица.

Тук обаче ищцата акцентира върху нарушение при оформянето на документите чрез неправилно посочване № на КП, което да се е отразило и на пълната ѝ предварителна информираност относно предстоящото лечение и възможните рискове, което е довело и до неизпълнение от една страна на вменените с нормата на чл. 92 от ЗЗ задължения на лекуващия лекар, а от друга страна – до нарушение на правата ѝ като пациент по чл. 86 от ЗЗ и при осъществяване на избора ѝ на лечение съгласно чл. 88, ал. 2 от ЗЗ. Макар и тези доводи да не са били въведени като твърдения в исковата молба, а едва по-късно и не в рамките на процесуалните правила /за първи път чрез изявлението на ищцата в с.з. на 13.12.17г., с което е направено оспорване на документи, ползвано и като основание за отправяне на въпросите на процесуалните ѝ представители към вещите лица в с.з. на 31.01.18г., и накрая развито като теза в пледоарията по съществото на делото в първата инстанция, вкл. и в писмената защита, депозирана пред първата инстанция/, настоящият състав на съда намира, че следва да изложи следното принципно становище:

Институтът на информираното съгласие има за цел да прехвърли риска при извършването на медицинската интервенция от лекаря върху пациента, в чиято полза тя се осъществява и представлява практическо приложение на правния принцип, че комуто е ползата, нему е и евентуалната вреда /в случая риска/. Съгласието на пациента се предпоставя от предоставянето му на достатъчно пълна и точна информация относно съдържанието и естеството на риска за обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ, а когато  рискът за живота и здравето е повишен /както е при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи/ или се касае за временна промяна в съзнанието, информираното съгласие следва да е в писмена форма /чл. 89, ал. 1 от ЗЗ/. И обратно – осъществяването на медицинската интервенция без получаването на информираното съгласие на пациента, означава, че тя се предприема на риск на лекаря /с изключение на случаите, предвидени в закона за медицинска принуда/. Когато обаче, въпреки неполучаването на информирано съгласие за лечението на пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но характерният за тази интервенция риск не се осъществи и не е допусната лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като причинените неудобства на пациента (вреди от лечението) се компенсират от постигнатия лечебен резултат (ползи от лечението). Основен критерий за отграничаване на отделните случаи в тази насока се определя от това дали е спазен медицинския стандарт за съответния вид лечение. Това е така, защото медицинският стандарт е приет именно за да гарантира, че спазването му /като методи и средства за диагностика, профилактика, лечение и рехабилитация/ ще допринесе за по-голяма полза от медицинската интервенция в сравнение с риска от същата.   

Преди съдът да изложи мотивите си относно това дали е спазен в конкретния случай приетият медицински стандарт за приложеното спрямо ищцата лечение, действал към момента на извършване на операцията ѝ на 12.12.15г., следва да се посочат и допълнителни съображения относно даването на информираното съгласие за предприетата по отношение на нея интервенция. Както подробно се установи от доказателствата по делото, новообразуванието в лявата гърда на ищцата е констатирано още от 2006г.  и до 2015г. са извършвани многократни ежегодни профилактични прегледи, осъществяващи динамичното наблюдение на находката. Използвани са всички достъпни методи за образна диагностика и от различни специалисти, при което още през 2011г. се допуска възможността и за евентуална хистологична верификация на констатациите /така след прегледа на д-р Т. на 22.03.11г./. Извършван е и постоянен контрол чрез прегледи от специалисти по гръдна хирургия, вкл. и от д-р Р. Х. През 2014г. за първи път е отразено в снетата от д-р К. анамнеза, че е налице и наследствена обремененост при ищцата, тъй като майка ѝ е с карцином на гърдата. Само през същата 2014г. са били извършени 3 медицински прегледа на ищцата във връзка с тази находка в лявата ѝ гърда  - 2 прегледа при специалисти по образна диагностика и 1 преглед при специалист гръден хирург, а през 2015г. – още 4 прегледа /3 при специалисти по образна диагностика и 1 при проф. А. от С*** – началник мамологичното отделение/. Именно поради резултата от комплексното мамологично изследване от 30.11.15г. в гр. София за наличието на калцификати и положителен Доплер-сигнал, е препоръчана ТАБ - тънкоигленна аспирационна биопсия от суспектния участък. Дадената от проф. А. препоръка е била директно за оперативно лечение. Именно решение за такъв тип проверка на характера на образуванието в гърдата си е взела ищцата и след проведеното обсъждане с гръдния хирург д-р Р. Х., когато той е изразил становище, че дава в. на описаното от д-р Я., но е предоставил възможността за избор на ищцата /така по твърденията на ищцата в исковата молба/. Същата е избрала да изпълни препоръката на проф. А. и е предпочела оперативния метод.

От всичко това следва да се заключи, че ищцата е проявила необходимата грижа и отговорност към собственото си здраве и е извършвала съответните различни по вид прегледи при медицински специалисти, за да се осъществява динамичен контрол върху притеснителния участък в лявата ѝ гърда, и за да се предотврати евентуално тежко заболяване, каквото е онкологичното. Очевидно след информацията от 2014г., че майката на ищцата е диагностицирана с карцином на гърдата, интензивността на прегледите показват и възникващата у ищцата решимост за еднозначно установяване естеството на образуванието вкл. чрез оперативна интервенция.

На 03.12.15г. д-р Р. Х. е предоставил на ищцата медицинското искане до личния ѝ лекар за издаване на направление за хоспитализация с диагноза Тумор на лявата млечна жлеза, която е изписана на латински - Tu gl. mammаe sin. Всеобщо известно е, че като тумори се означават новообразуванията в човешките тъкани и буквално означават „подутина“. Туморите биват доброкачествени и злокачествени и именно последните са агресивните и причиняват трудно лечими заболявания. Съдът приема, че с тези общоизвестни факти е била запозната и ищцата, имайки предвид нейната възраст и високата ѝ образователна квалификация. Поради това и дори изписването на същата диагноза „тумор на млечната жлеза“ в предварително подписаната преди операцията на 12.12.15г. Декларация за информирано съгласие за операция, да не е било изписано от самата ищца, то тя ѝ е била известна. Такава е била и диагнозата, която първоначално е била вписана и в история на заболяването преди да бъде поправена на „Са gl. m. sin“, което с най-голяма степен на вероятност е станало след резултата от експресното хистологично изследване и извършването на операцията. С подписването на Декларацията за информирано съгласие /л. 75-76/ следва да се приеме, че ищцата е била запозната с правото си да получи в пълен обем необходимата информация за здравното си състояние, заболяването, рисковете и евентуалните усложнения, които могат да възникнат в резултат на приложените лечебно-диагностични процедури. В тази връзка пък е налице удостоверяването от ищцата чрез подписването и на Информираното съгласие за медицински и хирургически процедури /л. 74-75/, че тя е била уведомена и за целта на предварително предоставяната ѝ информация, относно лекуващия ѝ лекар, относно възможността да откаже съгласието си за дадена диагностична или лечебна процедура ако прецени, че е налице голям риск или опасност. Поради това следва да се приеме, че дори и нечетливо изписаните от друг/и думи като  „пациент с тумор на млечната жлеза“ не изменят по същество стойността на този документ, в който е налице и друга важна информация, която е била на вниманието на ищцата при подписването на документа - че деклараторът разбира, приема и потвърждава предвидените за нея диагностични и лечебни процедури; че се приема, че лекуващият лекар може да открие други по-различни нарушения на здравето, които да изискват допълнителни или различни от планираните процедури, поради което и  в декларацията е отразено, че деклараторът упълномощава лекуващия си лекар и неговите сътрудници да извършват и провеждат процедури, които са необходими от професионална гледна точка. Ищцата е декларирала с подписването на този документ още, че е наясно, че не могат да бъдат дадени пълни гаранции за резултата от лечението, както и може да има рискове и опасности за състоянието ѝ в момента от неприлагането на лечение. В декларацията се съдържа и изявлението, че е била предоставена възможност да се задават въпроси относно конкретното здравословно състояние на декларатора, алтернативните форми на лечение, а също така и рисковете, ако лечението не се проведе. В т. 10 е отразено и обстоятелството, че на декларатора е била дадена възможността да задава въпроси и относно процедурите, които ще се прилагат и рисковете и опасностите, свързани с тях. Поради това е посочено, че следва да се приеме, че е получена достатъчно информация, за да се даде съгласието за изследванията и лечебните процедури, които ще бъдат приложени. Разясненията са били дадени именно от лекуващия лекар д-р Р. Х., който също е подписал този документ.

В подписаната преди операцията от ищцата и Декларация за информирано съгласие за операция /л. 71/, същата е декларира пред лекуващия лекар д-р Х., че дава съгласието си за извършването на операция във връзка с посоченото на декларатора болестно състояние, което е отразено с чужда почерк като „тумор на мл. жлеза“. Както се посочи и по-горе, това състояние е било известно на ищцата и не внася промяна по същество в даденото информирано съгласие с тази декларация. В последната е отразено, че на ищцата е разяснено и какво конкретно включва тази операция -  ще се извърши отстраняване на част от жлезата или цялата жлеза; ще бъдат отстранени всички лимфни възли под мишницата или само тези, които са съмнителни за наличие на разсейки. Описан е и начина за откриване на съмнителните за разсейки лимфни възли. Ищцата е декларирала още, че са ѝ били обяснени възможните допълнителни варианти за операция, както и че обемът на операцията може да бъде променян при нейното извършване във връзка със стадия на заболяването или разпространението на тумора, което ще бъде разяснено на пациента след операцията. В т. 8 от декларацията е налице и текст, удостоверяващ, че пациентката е била уведомена, че хирургическата намеса може да не бъде извършена в планирания и желан предварително обем, както и че ще бъде направено подробно разяснение за окончателното развитие и решение по операцията в ранния следоперативен период. Отразено е в декларацията, че настоящото съгласие  е дадено след дискусия с лекаря, а ищцата е попълнила саморъчно, че „се доверява на лекаря“.

Всичко това е достатъчно, за да се приеме, че лекуващият лекар е изпълнил задълженията си по предоставяне на цялата информация на пациента съгласно чл. 88, ал. 1 от ЗЗ, която ѝ е била необходима, за да може същата да даде валидно информирано съгласие, включващо и предприемането на радикални действия за отстраняване на част или на цялата млечна жлеза при наличието на съответните предпоставки, установени чрез утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Поради това не може да се приеме, че са били нарушени в тази насока и правата на ищцата в качеството ѝ на пациент. 

Медицинският стандарт „Клинична патология“, действал към 12.12.15г. е утвърден с Наредба № 18 от 6.08.2002г., издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 82/ 27.08.2002 г. Съгласно ал. 2 на единствения член на тази наредба, дейността по клинична патология се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по клинична патология. В приложението е отбелязано, че Медицинският стандарт определя рамките на морфологично-диагностичните изследвания в болничната и извънболничната медицинска мрежа, структурата на звената, в които се извършва, и професионалния ценз на упражняващите тази професия. Освен това този медицински стандарт има за цел да гарантира оптимално и адекватно извършване на патоморфологична диагноза, да създаде база за правилна организация на патологоанатомичната дейност, да очертае алгоритмите по нозологични групи и сведе до минимум рисковете от допускане на медицинска грешка. В р. VІ са посочени стандартите на биопсичното изследване, като утвърдените процедури са свързани с приемането и идентификацията на биопсичния материал, обработка на хистологичните материали за хистологично изследване, регламентирана е процедурата за рутинно хистологично изследване на тъканите /тук е посочено приготвянето на препарати при хистологичната обработка на материала и техниката за приготвянето им – т. 3.4, както и методиките за изследване – т. 3.3/. В т. 4 от този раздел е определена и същността на диагностицирането на биопсията от патолога, като „най-отговорният етап при биопсичното изследване, в който проличава професионалната роля на патолога.  В раздел IХ е описана разработената програма за качествен контрол на дейността относно  диагностиката и документирането на биопсичното изследване. В т. 1 на този р. ІХ е посочено, че постигането на качествен диагностичен отговор, базиран на интерпретация на оптимални в техническо отношение препарати, се постига в три етапа: преданалитичен, в който се взема решение за биопсично изследване и се подготвя пациентът; аналитичен, който включва процедурата на изследване; постаналитичен, в който се извършва интерпретация на резултата и се оценява неговото качество.

В р. VІ, т. 7 е определена същността на интраоперативното (гефрирно) изследване – същото се извършва с цел бърза и по възможност точна диагноза на болестния процес в хода на оперативната интервенция. Утвърденият със стандарта методичен принцип е, че изпратените за изследване материали се режат на замразяващ микротом или криостат.  Последващата обработка включва поредица от процедури, даващи като краен резултат изготвяне на хистологичен препарат в рамките на 10 - 15 мин. В т. 7.3 е определена областта на приложение на този вид изследване - най-голямо приложение интраоперативната диагностика намира в туморната патология, при граничните, злокачествените или съмнителните за такива новообразувания, тъй като от хистологичната диагноза, която ще постави патологът, до голяма степен зависи по- нататъшното поведение на клинициста (най-вече хирурга).

От заключението и на двете комплексни СМЕ /извършени от патолог и онколог/ се установява, че при извършената на 12.12.15г. операция на ищцата, е бил избран адекватния метод за интраоперативна диагностика чрез гефрир, тъй като е налице туморна патология със съмнителни качества на новообразуванието, и е било необходимо определянето на бърза и по възможност точна диагноза с оглед определяне на по-нататъшното поведение на гръдния хирург. Друг и по-надежден медицински метод и технология за диагностициране на тумора не е определен в действащия към посочения момент стандарт по клинична патология.

По делото няма данни да са налице нарушения при действията на гръдния хирург при частичната ексцизия на тъканния материал, предоставянето му на патолога и начина на процедиране от последния по реда, предвиден в цитирания стандарт. Въз основа на изготвените препарати е проведено гефрирното изследване и е определена еднозначно диагнозата „инфилтративен карцином“, която е препотвърдена въз основа на трайно фиксирания материал на 16.12.15г. като „инфилтративен тубуларен карцином 2.2/2.3 см.“, вкл. и е дадено стадиране по ТNM класификацията – рТ2N0Мх.

Тази диагноза е потвърдена от изслушаната и пред ВОС първоначална комплексна СМЕ въз основа на изследванията на вещото лице-патолог д-р А., извършени върху предоставения му от ответната болница материал, разположен върху стъкла от гефрир /с № 16926-1,2,3,4/, върху стъкла /траен препарат/ с № 16926-16935, вкл. и с 2 бр. ИХХ върху стъкла с № 16928 /същият не е изследвал тъканен материал, фиксиран в парафиновите блокчета с № 16926-16931/15г., тъй като те са били в държане на ищцата и не са му били предавани от нея/. Както се посочи и в установителната част по-горе, в лабораторията си д-р А. е изследвал общо 17 препарата с № 16926-36/15г. и в № 16928, 16929 и 16930/15г. е установил наличие на Микроинфилтративен Високо диференциран Дуктално-лобуларен карцином, който е стадирал по  TNM-класификацията като  G1 TNх Mх.

Безспорно като най-пълно и изчерпателно съдът приема, че е заключението на повторната СМЕ, изготвено от вещите лица доц. А. и доц. А.. Както подробно беше посочено и по-горе, вещото лице-патолог подробно е аргументирало каква е същността на използвания диагностичен метод чрез гефрир, както и произтичащите от това замразяване недостатъци, свързани с деформациите от разширяването на тъканта, което може да симулира и клетъчен атипизъм. Това от една страна е отчетено и в цитирания по-горе стандарт по клинична патология, който определя целта на спешното интраоперативно изследване като „определяне по възможност на точна диагноза на болестния процес в хода на оперативната интервенция. Горното, съчетано с бързината при извършване на изследването, определя и възможността за допускане на известни неточности /около максимум 5% е възможната грешка, изведено от становището на вещото лице, което определя точността на гефрирния метод като над 95%/. Следователно, минимално допустимата неточност на утвърдения със стандарта по патология, но единствено възможен в случая метод на диагностициране, представлява заложения в началото риск от предприетата медицинска интервенция, който както се посочи и по-горе, следва да се приеме за предварително оповестен и приет от пациента чрез информираното му съгласие /при липсата на доказателства за обратното/. 

Вещото лице доц. А. е изследвал не само изготвените върху стъкла препарати от ответната болница, /чиято цялост и информационна стойност същият е успял да възстанови напълно/, но и хистологичния материал от предоставените му от ищцата парафинови блокчета /чиято диагностична информация в известна степен е била намалена поради многократно извършените преди това рязания на фиксираната в тях тъкан/. Както се установи, патологът не  е изследвал стъклата от гефрира с № 16926-1,2,3,4, които ищцата е пропуснала да му предаде. Въпреки това обаче, съдът намира, че вещото лице е изследвало и тъканта, която е била изследвана чрез гефрирния метод, тъй като същата съобразно стандарта по патология /р. VІ, т. 7.3, т. 8/ е била включена в парафинов блок 16926 /тъй като именно с този № са т.нар. от вещото лице „свръхбройни“/, а освен това в заключението се посочва, че в практиката е утвърдено материалът от гефрирното изследване да се включва в първото блокче на пациента, а в случая с най-малък № е именно 16926/15г. 

Както се посочи и по-горе, заключението на патолога доц. А. е за липсата на злокачествен тумор в изследваните материали, но е налице комбинация от множество предракови изменения в иззетата при операцията на 12.12.15г. тъкан от суспектния участък - тежка мамарна дисплазия: Доминираща склерозираща аденоза с микрокалцификати, атипична дуктална папиларна и лобуларна хиперплазия, до степен на нискостепенен дуктален и лобуларен карцином in situ, апокринни кисти с хистологична акомодация на епитела и фиброза на стената им. Синусна хистиоцитоза в изследваните лимфни възли. Или, в случая според патолога липсва инфилтративен растеж.

Въпреки това обаче вещите лица са категорични, че установените предракови изменения, открити във всички изследвани материали, изхождайки от тяхната същност и научните изследвания в световен мащаб, сочат на вероятност за негативната им биологична еволюция - склерозиращата аденоза самостоятелно увеличава 2 пъти риска от инфилтративен карцином на гърдата; особеностите в подреждането на микрокалцификатите допринасят за мамографска диагноза, вкл. и при рак на гърдата; атипичната дуктална папиларна хиперплазия (разрастване) увеличава риска от по-късен рак на гърдата от 3 до 5 пъти; преходът от нискостепенен дуктален карцином in situ в инвазивен карцином не е задължителен, но се наблюдава в 14%-60% от жените с това предраково състояние; атипична лобуларна хиперплазия и лобуларен карцином „in situ – от 7 до 10-кратно нарастване на риска от рак на гърдата в сравнение с останалите жени; наследствената обремененост при ищцата води до допълнително увеличение на риска от раково заболяване в някоя от млечните жлези 2 до 3 пъти. Или в случая е налице често срещана мултифокалност на лезиите (увреждания, изменения) в изследваната тъкан, т.е. повече от един тумор в същата гърда, което представлява честота от 63% до 89%.

Всички тези и другите налични индикации /като големина на лезията – над 2 см. и нейното разположение – близо до ареолата, младата възраст на пациентката, неблагоприятното  съотношение между големината на тумора и обема на паренхима на млечната жлеза/, вещите лица считат, че еднозначно са предопределили правилността на предприетото радикално оперативно поведение в конкретния случай.

Съдът намира, че горното становище следва изцяло да бъде споделено, изхождайки и от предвижданията на действалия към 12.12.15г. медицински стандарт по гръдна хирургия, утвърден с Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от министъра на здравеопазването и обнародвана с това заглавие в ДВ, бр. 11 от 2015г. Съгласно р. ІV, т. 3.4.1 при избор на операция се спазват следните принципи: теоретично и практическо владеене на оперативните техники, както и владеене на диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса; да не се увреди болният; да се реши болестният проблем; да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата; да съществуват условия за справяне с възможните хирургични усложнения. В т. 3.4.4 от този раздел е предвидено, че е задължително изискването за наличието на условия, структура и ресурси за извършване
на спешна интраоперативна консултация (гефрир) съгласно изискванията на медицински стандарт по клинична патология в срок до половин час за хирургичните звена, извършващи планови операции на
онкологично болни. Утвърдените в р. VІ стандарти, критерии и показатели за качество на хирургичната дейност, препращат към определението за качество на дейността, дадено от Световната здравна организация: „Предоставяне на всеки пациент на достатъчно видове диагностични и терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение на здравето, съобразен с актуалното състояние на медицинската наука, при най-добра цена за същия резултат, при минимален ятрогенен риск и достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на процедури, резултати и хуманно отношение“. Един от критериите за качеството на хирургичната дейност е посоченият в т. 1.3.2. - релевантност (уместност и съответствие) – избор на хирургична дейност, която най-вероятно ще доведе до постигане на желания резултат и очакваната здравна полза надхвърля достатъчно евентуалните негативни последствия.

В тази връзка съдът изцяло възприема даденото становище на експертите по повторната СМЕ, че макар и ищцата към 12.12.15г. да не е страдала от инвазивен карцином на лявата млечна жлеза, тя е имала комбинация от няколко предракови състояния, изключително трудни за експресна интраоперативна хистологична диагностика. Поради това е било наложително да бъдат цялостно отстранени, тъй като всяко от тях носи много висок риск от последващо развитие на инвазивен карцином. Отлагането на цялостната ексцизия за изчакване на резултата от хистологичното изследване на трайните парафинови препарати, би могло да бъде в ущърб на пациентката, тъй като ако туморът се окаже злокачествен, частичното нарушаване на целостта му, би довело до туморни разсейки (метастази). Лечението на рака на гърдата е мултидисциплинарно, но основната тежест е отредена на хирургията, както сочат вещите лица. Всъщност тежестта за избора относно обема на операцията е паднал върху гръдния хирург д-р Х., който изцяло и в съответствие с цитирания по-горе стандарт, обосновано е предприел действия, които в случая са осигурили най-добрия резултат по отношение на здравето на ищцата, вкл. и относно избора на радикалната мастектомия по Аухинклос.

Подобен случай е бил разглеждан по гр.д. № 577/12г. от ВКС, ІV г.о., по което е било постановено определение № 85/22.01.13г., с което не е било допуснато до касационно обжалване решение № 1837/30.11.11г. по гр.д. № 2435/11г. на САпС. В конкретния случай ищцата е твърдяла, че ѝ е била поставена грешна диагноза  „карцином на гърдата“ и поради това проведеното лечение чрез цялостното ѝ отстраняване не е отговаряло адекватно на заболяването, поради което е налице непозволено увреждане в резултат на лекарска грешка. Решаващият съд е приел, че „е имало съмнение за карцином на гърдата, като тази диагноза не е могла да се изключи по категоричен начин, а предприемането на лечение за по-лекото заболяване не е в интерес на пациента, тъй като е възможно то да не бъде установено, а в същото време по-тежкото заболяване да продължи развитието си; рискът да се предприемат действия по лечение на заболяване, което не съществува, е оправдан, доколкото с него се цели да се избегнат вреди за пациента, а същевременно извършването на действия не е забранено с изрична нормативна разпоредба или установено правило за професионално поведение; отговорност може да бъде търсена, ако има пропуски при оперативното лечение, или същото е неправилно извършено, каквито твърдения липсват; и при двете диагнози лечението е оперативно чрез отстраняване на гърдата, а добрата медицинска практика налага операцията да бъде извършена наведнъж, а не на етапи“. В такава хипотеза, наподобяваща и настоящата, не е налице прелечение (медицинска интервенция без лечебна цел) – така и в изразеното становище от автора на книгата Ст. С., в която е направен анализ на съдебната практика на ВКС - „Лекарската грешка. Гражданска отговорност на лекаря в практиката на ВКС, Гражданска колегия“, изд. „Сиела“, София, 2015г., стр. 82.

Настоящият състав на съда намира, че разгледаният от САпС случай по в.гр.д. № 2677/13г., по което е постановено решение № 177/31.01.14г. /посочено в писмената защита на въззиваемата страна/, за което няма данни да е влязло в сила, е различен от настоящия. В посочения казус осъществената на пациентката интервенция е била на два етапа – първи етап след частичната ексцизия и получен резултат от изследване чрез гефрир и втори етап на следващия ден – отстраняване на гърдата. В разглеждания по посоченото дело случай съдът е приел, че е налице противоправно поведение на лекаря, тъй като след като същият е прекъснал операцията веднъж, той е следвало да изчака резултата от трайните хистологични препарати и другите необходими изследвания, за да се потвърди резултата от експресното гефрирно изследване, сочещо на карцином. Освен това големината на образуванието е било под 2 см. /около 1.5 см./, при което добрата медицинска практика е да се предприеме по-щадяща операция. Поради това и с оглед на всичко изложено по-горе, съдът приема, че не може да се постанови автоматично същото разрешение и по настоящото дело.  

Безспорно в настоящия случай ищцата е претърпяла значителни по интензивност и вид негативни преживявания във връзка са резултата от извършената ѝ на 12.12.15г. медицинска интервенция – отстранен е видим орган от човешкото тяло на една млада жена, което пряко е рефлектирало, както върху нейната човешка идентичност, самоувереност, женското ѝ достойнство и чувството за родителски дълг, а така също се е отразило и върху телесната ѝ неприкосновеност чрез изживените чисто физически страдания. И всички тези негативни преживявания, които представляват по съществото си увреда, бяха доказани по настоящото дело и чрез гласните доказателства /които съдът изцяло кредитира в тази насока/ и чрез извършените експертни заключения от вещите лица съдебен психиатър, клиничен психолог и съдебен медик. Същевременно обаче, тези вреди се компенсират изцяло от донесената на ищцата полза от проведеното лечение, което въз основа на подробно коментираните експертни заключения на комплексните СМЕ, следва да се приеме, че в най-голяма степен е предотвратило изключително големия риск от развитието на злокачествен тумор.   

От всички изложено следва да се приеме, че не е налице противоправно и виновно поведение на провелите медицинската интервенция на 12.12.15г. служители на ответната болница, поради което предявените искове за присъждане на обезщетения за претърпените от ищцата неимуществени и имуществени вреди следва да се отхвърлят. Първоинстанционното решение като неправилно следва да се отмени изцяло.

Въз основа на отправеното от въззивника искане и на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК, на същия следва да се присъдят направените за всяка от съдебните инстанции разноски, както следва: за първата инстанция – в размер на общо 3974.86 лв., от които 3180 лв. заплатено адвокатско възнаграждение и 784.86 лв. – заплатени възнаграждения за вещи лица; за въззивната инстанция – в размер на общо 6647.13лв., от които сумата от 1767.13лв. заплатена ДТ за въззивното обжалване, сумата от 3180 лв. заплатено адвокатско възнаграждение и сумата от 1700 лв. за възнаграждения на вещите лица. В тази връзка съдът намира, че заплатеното адвокатско възнаграждение от въззивника в размер на 3180 лв. не надхвърля минимално определеният с чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба № 1 на ВАС размер, който при материален интерес от 88356.50лв. възлиза на 3180.69 лв., поради което и направеното от насрещната страна възражение за прекомерност е неоснователно.

            Воден от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ изцяло решение № 971/05.06.18г., постановено по гр.д. № 773/16г. на ОС-Варна, И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ предявените искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД от В.А.А., ЕГН ********** *** против М***** АД, ЕИК *****, гр. В*****, при участието на трето лице помагач З****, ЕИК *****, гр. С***** на страната на ответника, за заплащане на сумата от 80 000 /осемдесет хиляди/ лева, като обезщетение за причинените ѝ неимуществени вреди - претърпени болки и страдания, срам, неудобство, тревога, ужас, безпокойство от настъпилото увреждане, вследствие на извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането 12.12.2015 год. до окончателното ѝ изплащане; както и за заплащане сумата от 8 356.50 /осем хиляди триста петдесет и шест лв. и петдесет ст./ лева, като обезщетение за причинени имуществени вреди, вследствие на извършена на 12.12.2015 год. модифицирана радикална мастектомия по Аухинклос, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска 20.04.2016 год. до окончателното ѝ изплащане.

            ОСЪЖДА В.А.А., ЕГН ********** *** да заплати на М****** , ЕИК ****, гр. В***** направените по делото разноски: за първата инстанция – сумата в размер на общо 3974.86 /три хиляди деветстотин седемдесет и четири лева и осемдесет и шест ст./ лв. и за въззивната инстанция – сумата в размер на общо 6647.13 /шест хиляди шестотин четиридесет и седем лева и тринадесет ст./лв., съответно на осн. чл. 78, ал. 3 и чл. 78, ал. 1 от ГПК.

            Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщението до страните /чрез процесуалните им представители/ при наличието на предпоставките за допускане на касационното обжалване съобразно чл. 280, ал. 1 и ал. 2 от ГПК.

 

                       ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                         ЧЛЕНОВЕ: