РЕШЕНИЕ

12

Гр. Варна, 07.02.2018 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАРНЕНСКИЯТ апелативен съд, гражданско отделение, в публично съдебно заседание на двадесет и четвърти януари през две хиляди и осемнадесетата година в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИАНА ДЖАМБАЗОВА;

ЧЛЕНОВЕ: МАРИНЕЛА ДОНЧЕВА;

ПЕНКА ХРИСТОВА;

Секретар Ю.К.,

като разгледа докладваното от съдията Х.

въззивно гражданско дело № 558 по описа за 2017-та година:

Производството е по реда на чл. 258 ГПК, образувано по  въззивна жалба на И.Х.Д., срещу решение № 701/05.05.2017 год. по гр.д. 3385/2015 год. на ОС Варна, с което Е ОТХВЪРЛЕН ПРЕДЯВЕНИЯТ ОТ НЕЯ ИСК СРЕЩУ на МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА сумата от 100000 лв., представляващи неимуществени вреди, вследствие смъртта на съпруга й В.И.Д., ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба и ведно с присъждане на разноски.

В жалбата се твърди, че решението на ОС е неправилно, незаконосъобразно и необосновано. Твърди се, че е направен превратен анализ на събраните по делото гласни доказателства. Твърди се, че е установено, че липсва информирано съгласие, подписано валидно за опасността от процедурата. Твърди се неправилно диагностициране на пациента, а оттам и лечението е било неправилно. Твърди се неправилно и преждевременно решение за високорисковата операция на В.Д., без да му се предложи алтернативното консервативно лечение. Иска се отмяна на решението и уважаване на претенциите, при наличие на всички предпоставки по чл. 49 ЗЗД за това, ведно с присъждане на разноски. В с.з. е направено възражение за прекомерност на разноските на насрещната страна.

Срещу тази жалба е постъпил писмен отговор от насрещната страна МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна. С отговора жалбата се оспорва в подробно изложение. Евентуално се прави искане да се уважи регресния иск срещу застрахователя при уважаване на претенциите срещу МБАЛ.

Третото лице – помагач ЗАД „Армеец“ АД не е изразило становище по жалбата. Преди с.з. е подало писмена молба, с която оспорва жалбата и прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар, претендиран от въззивницата.

Съдът, след преценка на становищата на страните, събраните по делото доказателства, по вътрешно убеждение и въз основа на приложимия закон, приема за установено следното:

Предявени са пред ОС евентуално обективно и субективно съединени искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД от И.Д. срещу МБАЛ «Св. Анна», гр. Варна, за: сумата от 100 000 /сто  хиляди / лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди в резултат на смъртта на съпруга й В.И. Д., починал на 09.10.2015г. в гр.Варна, настъпила в резултат на неправилно и некачествено изпълнената работа, възложена от ответника, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба в съда – 21.12.2015г., до окончателното изплащане на сумата.

В исковата молба се твърди, че през месец април 2015 г. В. Д. е бил диагностициран с исхемичен мозъчен инсулт. Наблюдаван е бил от лекари през последвалите пет месеца. Нямало е видими увреждания и парализи. През месец септември са започвали оплаквания от схващане на мускулите на долните крайници и слабост. На 18.09.2015 г. в Диагностично-консултативен център „Света Марина" Варна, Електромиографски кабинет от невролога д-р Я.К. на В. Д. е направено изследване със заключение за ЕМГ данни за перифернонервна увреда на долни и горни крайници по типа на сензомоторна демиелизиращо-аксонална полирадикулоневропатия с проводен блок. Сочи се, че е възможно да се касае за хронична възпалителна демиеизираща полирадикулоневропатия. Налице, съгласно заключението, са и фасцикулации в изследваните мускули в ДЦ подостра полирадикулоневропатия. Дадено е мнение за клинично уточняване. Това клинично уточняване не се случило поради липса на дата за прием в „Св. Марина" Варна преди последвалото влошаване. Г-н Д. е постъпил в Клиника по Неврохирургия МБАЛ „Св. Анна - Варна" за уточняване и лечение, по спешност от д-р Б. на 28.09.2015 г., т.к. долните крайници напълно са спрели да функционират. При диагностицирането и снемането на анамнезата изследването със заключението на д-р К. не е отчетено - данни за него в епикризите и останалата медицинска документация няма. Установени са били придружаващите заболявания на В. Д., а именно: ХБ III степен, СМФ, МСБ, ИМИ в ТЛСМА, ХКВБСН, язва на стомаха. Направени са били изследвания: спондилография, ЯМР томография на поясен отдел на гръбначния стълб, биохимични изследвания.  В. Д. е бил диагностициран с тежка многоетажна дегенеративна спиналнастеноза в поясната област с компресия на невралните елементи. Проведена е била профилактика с нискомолекуларен хепарин - клексан от деня на приемането поради факта, че В. Д. не е можел да се движи пълноценно и бил прекарал преди 5-6 месеца исхемичен мозъчен инсулт в басейна на ЛСМА. На В. Д. и на близките му било казано, че е показен за оперативно лечение. Уверени били, че такива операции се правят ежедневно и грешки при тях няма; повтаряно им било, че В. Д. е щял да се оправи и да живее нов живот: развеждани са да видят други възстановили се пациенти. На въпрос на близките относно възможни проблеми заради инсулта им било казано, че инсултът няма да е проблем. След обмисляне на решението  със съпруга си, ищцата  подписала документите относно информирано съгласие за анестезия и оперативна интервенция. Твърди се, че същите документи препращали към устна консултация с лекарите и техните обяснения, които не били записани никъде. Твърди се, че поради липсата на медицинско образование, както и сложната терминология В. Д. и близките му фактически не са били наясно с високия риск от анестезията за провеждане на операция - операция за декомпресия на невралните елементи и педикуларна фиксация Л1- Л2- ЛЗ-Л4. Операцията ламинектомия Л1 - Л4, е била проведена от д-р Р.Н. на 05.10.2015 г. и е протекла без усложнения. Извършена е била декомпресивна ламинектомия на Л1-Л4, медиална фасектомия и фораминотомия на същите нива, последвана от педикуларна фиксация и конектор между родовете. Оперативните процедури са били извършени под ренгенов контрол без увреждане на прилежащи неврални структури. За осъществяване на оперативната интервенция д-р Й. е извършила  обща интубационна анестезия. Ищцата твърди, че предприетата анестезията била в нарушение на нормативните изисквания  на Наредба относно безопасността и адекватността на анестезията, като при посочените придружаващи заболявания и тежкото състояние на пациента В. Д. Твърди се, че анестезията не е била нито безопасна, нито адекветна. След приключване на операцията пациентът бил обърнат по гръб и започнало изваждането от наркоза, опитът за екстубация е бил неуспешен и д-р Й. е преценила, че същата била невъзможна и е решила болният да се настани в ОАИЛ. Поради съмнение за мозъчно-съдов инцидент на следващия ден 06.10.2015 г. е бил напревена КТ на главен мозък. Установен е бил масивен мозъчен инфаркт, ангажиращ мозъчните полукълба и мозъчния ствол. Провеждано е било интензивно лечение. На 09.10.2015 г. в 09:10 ч. е бил регистриран летален изход.

Ищцата претендира неимуществени вреди. Твърди, че смъртта на съпруга й е тежка загуба, довела до дълбока мъка и скръб. Той й давал морална подкрепа през целия им съвместен живот, опора, сигурност и стабилност, загубила неговата обич и разбиране. След веднъж влошеното му здраве и последващо възстановяване, при новото влошаване през месец септември и уверенията на лекарите, че той ще се възстанови и ще живее нов живот, съпругата му И.Д. била обнадеждена и окуражена, а след това била шокирана и травмирана при настъпилата смърт. На фона на положителни прогнози, съществена и значима фигура от живота на И. Д. изчезнала. Твърди се, че претендираното обезщетение  е справедливо и съобразено с практиката на ВКС.

В срока по чл.131 от ГПК  ответникът  е депозирал отговор на исковата молба пред ОС, в който предявените искове са оспорени като неоснователни. Оспорени са наведените в исковата молба твърдения, както и е оспорено наличието на връзка между настъпилата смърт на съпруга на ищцата и проведеното лечение. Излага се, че ищцата лично е подписала информирано съгласие за проведеното оперативно лечение, като преди това лекарският екип е разяснил на нея и пациента риска от лечението. Оспорват се твърденията за извършени от лекуващите лекари и в частност Д-р Е. Й. нарушения при лечението на съпруга й. Твърди се, че от наличната медицинска документация се установява, че всички  медицински специалисти, участвали в лечебния процес, са действали екзактно и във всеки един етап в съответствие с цитираната разпоредба на чл.3 от Кодекса за професионална етика,т.е. в интерес на живота, физическото и психическото здраве на пациента. Оспорва се претендираният размер на претърпените неимуществени вреди като силно завишен. Направено е искане претенциите да се отхвърлят, като се присъдят направените по делото разноски.

Предявен е и обратен иск срещу ЗАД „Армеец“ ,ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление – гр.София, с който ЗАД да бъде осъдено да заплати на МБАЛ сума до размера на уважената ищцова претенция, включваща главница, законна лихва от деня на застрахователното събитие до окончателното изплащане, както и всички съдебно деловодни разноски, направени от лечебното заведение.

В срока по чл. 131 от ГПК пред ОС е постъпил отговор от третото лице помагач на ответника – ЗАД „Армеец“ ,ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление – гр.София, в който се оспорва предявения иск като неоснователен, поради липса на елементите на фактическия състав, а именно вреда, вина противоправно поведение на ответника, както и причинно-следствена връзка между тях. Оспорват и цената на претендираното обезщетение като завишена. Моли се искът да бъде отхвърлен, а в условията на евентуалност присъденото обезщетение да бъде намалено. Оспорва се предявеният обратен иск, като неоснователен. Твърди се, че с отговора на исковата молба не е посочена застрахователна полица, която да ангажира отговорността на застрахователя. Посочената полица № 1451913100000452097 е със срок на покритие от 26.06.2014г. до 25.06.2015г. Застрахованите лица по нея са в приложения към полицата списък – висш и среден медицински персонал. Лимитът по полицата е 50 000лв. единичен лимит за всяко едно събитие за всяко застраховано лице от висшия медицински персонал, като над него застрахователят не носи отговорност.

От фактическа страна по делото се установява, че г-н Д. е съпруг на въззивницата Д., както и че д-р Р. Н. е бил в трудови правотношения с МБАЛ „Св. Анна“ Варна, към момента на извършване на операцията на г-н Д.

Видно е от приложената по делото на ОС епикриза, издадена от МБАЛ „Св. Анна“ - Варна, че В. Д. е постъпил в болницата на 28.09.2015г. – 09:50 ч. и е починал на 09.10.2015г. – 09:10ч. Поставената му окончателна диагноза е „спинална спиноза в поясна област. Състояние след ламинектомия L1- L4. Стабилизация“. В. Даскалов е постъпил за планова оперативна интервенция, като в хода й е настъпило усложнение: „ОДН. Исхемичен стволов мозъчен инсулт“, като изход от заболяването е настъпил летален изход.

Видно е от Аутопсионен протокол No 25 м. октомври 2015г., издаден от МБАЛ „Св. Анна“ – Варна, че на В. Д. е извършена аутопсия на 10.10.2015 г. и е поставена патологоанатомична диагноза: „О Хипертонична болест; У Масивен Исхемичен инсулт в мозъчния ствол и С Стар масивен исхемичен инсулт в лявата голямомозъчна хемисфера. Изразен хроничен атрофичен гастрит.“. Сред приетите медицински документи са и подписани от В. Д. информирано съгласие за медицински и хирургически процедури /л.23 от делото на ОС/, декларация за информирано съгласие и декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане за диагностика и лечението на неговото заболяване.

На л.26 и л. 27 от делото на ОС е приетият като доказателство от ОС лист за предоперативна анестесиологична консултация и преценка /документ No 2/, на който е отбелязано, че „по настояване на пациента, съпругата дава писмено съгласие за операция и анестезия в присъствието на анестесиолога“. В този лист е посочен анестезиологичен риск ASA клас: IV /85/ - категория с животозастрашаващи придружаващи страдания. Видно е от Документ No 4- Информация за пациента, който е подписан от И.Д., като съпруга на В. Д., че тя е запозната с този риск. Документът не е подписан от самия пациент, въпреки, че той е бил дееспособен и в съзнание.

Цитираното в исковата молба удостоверение от д-р Я.К. е прието като доказателство по делото и от него е видно, че за пациент В. Д. са извършени следните процедури „Електромиография (ТЕЛК) – 2514 / ЕМГ данни за перифернонервна увреда на горни и долни крайници по типа на сензомоторна демиелинизиращо-аксонална увреда с проводен блок. Възможно е да се касае за хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия; налице са и фасцикулации в изследваните мускули. В ДД подостра  полирадикулоневропатия. С мнение за клинично уточняване. Извършени на 18.09.2015г.“

От епикриза, издадена от МБАЛ „Св. Марина“ Варна /л.33 от делото на ОС/ се установява, че В. Д. е постъпил на 27.05.2015 г. в Клиниката по нервни болести и е изписан на 01.06.2015 г. с окончателна диагноза: исхемичен мозъчен инсулт в територията на ЛСМА. Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии. Степен: лека.

От епикризи на л.38 и л.39 от делото на ОС, издадени от МБАЛ „Св. Анна“  се установява, че В.Д. е лекуван и от остри язви на стомаха, нестероидна ентеро-колопатия. Хематохезия. Герб. Рефлукс езофагит I ст. Хроничен обострен пангастрит. Дивертикуларна болест. Хроничен обострен дивертикулит на колона.

Видно е от Застрахователна полица No 15 519 1310 0000483372, сключена между МБАЛ «Св. Анна», гр. Варна и ЗАД «Армеец» за периода 26.06.2015г. до 25.06.2016г., като вид на застраховката е гражданска отговорност на юридически лица и с лимит на отговорността: 100 000 лв. – единичен за всяко едно събитие и 200 000 лв. – агрегатен за всички събития в агрегат на периода на застраховката.

Видно е от приетият на л. 249 до л. 258 констативен протокол за извършена проверка No  КП 27-19 / 01.03.2016г. от Изпълнителна Агенция „Медицински одит“, че не се установяват нарушения в проведения лечебно-диагностичен процес, нарушения на икономическите права на пациента, както и нарушения на чл. 82б от Закона за здравето.

Установява се от събраните по делото гласни доказателства, показания на дъщерята и сина на г-жа Д., ценени при условията на чл. 172 ГПК, че г-жа Д. след смъртта на баща им не е същия човек, не може да спи, пие хапчета за сън и успокоителни, сринала се е, не общува нормално с близки и приятели;не се обажда на никого, докато преди е била отворен и общителен човек; не контактува с хората, дори на внучаката си не се обажда да пита как е. Двамата свидетели се пренесли при г-жа Д., за да се грижат за нея. 

Ангажирани са и гласни доказателства относно проведеното лечение, показанията на свидетелите д-р Й., мед.сестра К. Т., д-р С. К. и д-р Р.Н., които са участвали в операцията на пациента В. Д.

От свидетелските показания на д-р Й. се установява, че операцията е започнала с друг анестезиолог, а тя влязла по-късно, за да го смени, като пациентът бил абсолютно стабилен. В края на анестезията, когато били спрени съответните медикаменти, пациентът не се събудил, не възстановил съзнание, останал на изкуствена белодробна вентилация, което наложило веднага привеждането му в реанимация. Според показанията на д-р Й., тя е извършила предоперативната анестезиологична консултация, като е изискала от пациента В. Д. преди операцията всички документи от пролежаване в болница въобще. Тя се запознала с всички документи и провела подробни разговори с пациента и съпругата му. Медикаментите, които г-н Д. приемал, били уточнени със съпругата му. Свидетелката сочи, че за да се стандартизират рисковете от операция със съответна анестезия, световната анестезиологична организация била приела класификация, имала четири категории. На базата на обективния преглед и съпътстващата медицинска документация се прави кратък обзор, доклад в информираното съгласие за анестезия, където се описани подробно всички заболявания и тяхната степен на компенсация. Г-н Д. попадал в ASA 4 /анестезиологичен риск 4/, предвид обективната си инвалидизация – долна тежка парапареза. В съпътстващия доклад били описани заболяванията му, които към момента на визитата били в компенсирано състояние. Според свидетелката, всичко това било изложено пред пациента и неговата съпруга в болничната стая. Информираното съгласие било направено в присъствие на съпругата му, по негово настояване, тъй като той поискал съпругата му да си напише имената и да се подпише. Свидетелката сочи, че изрично била записала в преданестезиологичния доклад, че пациентът е настоявал за това. Преданестезиологичен консулт под формата на бланка бил  наравен пред пациента и г-жа Д., докато попълвали бланката. Когато свидетелката разговаряла с пациента и съпругата му  в стаята, той бил адекватен и контактен. Не можело да се говори за практика друг да подписва информираното съгласие, всичко било индивидуално, а свидетелката била имала и друг такъв случай. От торбичката, която изсипали пред очите й, докато била в стаята, разбрала какви медикаменти приема. Свидетелката е била с цялата документация от ИЗ-то, всички информирани съгласия за операцията / 3 бр./, включително и това за анестезията. Според свидетелката, г-н Даскалов й задал въпроси във връзка с риска. Рискът  ASA 4 бил висок риск. Свидетелката разговаряла преди операцията и с други негови близки – мъж и жена. Спрели я в коридора, тя вече не била на работа. Задали й въпроси. Първо попитала защо не са присъствали на уточняването с пациента и съпругата. Обяснила им, че били взети адекватни мерки, за да бъде в стабилно състояние за оперативна интервенция. Според д-р Й., пациентът и съпругата му са били предупредени, че може да настъпи пореден инсулт, какъвто казали, че бил имал преди около три-четири месеца.  Свидетелката сочи още, че разбрала за настъпилия мозъчно-съдов инцидент след прекратяване на наркозата, когато пациентът  не дошъл в съзнание.

От показанията на свидетелката К.Т. - мед. сестра в Клиника „Неврохирургия” при МБАЛ „Св. Анна” ЕАД Варна, която е участвала в операцията на пациента В. Д., се установява, че операцията е протекла абсолютно нормално, като не са настъпили никакви усложнения. Екипът се състоял от проф. К., д-р Н. и асистент.  Анестезиологът бил д-р П., която се сменила след това с д-р Й. Според свидетелката, преди операцията тя видяла пациента, когато го вкарвали, но не спомня в какво състояние е бил тогава. В останалата част от показанията няма релевантни факти. Свидетелят д-р С.К. е началник на Клиника „Неврохирургия” при МБАЛ „Св. Анна” ЕАД Варна и е участвал в операцията на пациента В. Д., като асистент.  От показанията му се установява, че помни пациента В. Д., поради цялата тази ситуация.  Операцията преминала перфектно. Според свидетеля, пациентът бил постъпил по собствено желание. Заболяването му било тежка, многоетажна, дегенеративна лумбална стеноза, водеща до обездвижване. Била насрочена операция, т. к. това състояние абсолютно било показано за декомпресия с последяваща педикуларна фиксация. Това бил стандарт, който се използвал в целия свят. Според свидетеля, пациентът бил обсъден на клинична конференция, взето било решение за оперативно лечение. Направени били всички необходими лабораторни изследвания, които били в референтни стойности, т. е. били нормални. Направени били и необходимите образни изследвания. Пациентът бил консултиран, както се изисквало по медицинския стандарт с кардиолог и анестезиолог, които определяли умерен оперативен риск, както било при почти всички болни, които биват оперирани. Нямало хора без риск, дори и млади хора. На болния била проведена и профилактика за тромбоемболизъм с нискомолекулярен хепарин, което означавало, че били отчетени всички потенциални заплахи и били взети съответните лечебни и терапевтични мерки. Операцията била извършена на 05.10.15 г., направена била както трябва - без кръвозагуба, без усложнения нито от оперативен, нито от анестезиологичен характер. Свидетелят сочи, че не останал до края на операцията, обикновено 10 - 15 минути преди да се затвори окончателно пациента,  излизал. Не познавал роднините на пациента, но съпругата му го посрещнала до вратата на операционната на излизане и попитала как била минала операцията. Казал ѝ, че била минала идеално, въпреки че страшно се озорили, т. к. той имал много тежка стеноза, но това им била работата. Разбрал, че е имало опит за екстубация, както се правело при всички пациенти. В. Д. се бил раздишал, но без да идва в съзнание, при което д-р Й. била взела правилното решение пациентът да бъде приведен в реанимация. Понеже търсили причина защо това се случва, тъй като по време на операцията нямало как да е имало усложнение от този характер, направена била компютърна томография на мозъка, на която се установявал масивен исхемичен мозъчен инсулт, с ангажиране и на мозъчния ствол, където са центровете на дишането, сърдечната дейност и т. н. Около 4-5 дена след това пациентът починал. Според свидетеля, 2-3 дена след постъпването били направени изследванията, това било стандарт. Решението за оперативно лечение било взето на клинична конференция, като нямало друг начин за лечение и затова не бил обсъждан друг начин за лечение с близките. Озонотерапията, според свидетеля била една класическа измислена шарлатания. Инсултът бил получен по време на операцията. Всеки инсулт можел да стане всякога – по време на сън, по време на ядене, по време на операция, по време на секс, по време на всичко. Това бил исхемичен инсулт, който обикновено бил емболичен, за който били взети всички превантивни мерки, но той се случвал и то навсякъде по света. Не било възможно, дори било абсурдно да се отчете, че бил получен такъв инсулт по време на операцията. Пациентът бил под упойка, интубиран, обдишвал се с апарат и не можели да отчетат мозъчната му дейност.

От показанията на свидетеля, д-р Р. Н., неврохирург в Клиника „Неврохирургия” при МБАЛ „Св. Анна” ЕАД Варна, участвал в операцията на пациента В. Д., че свидетелят приел  по спешност пациента, т. к. това било едно от спешните състояния в неврохирургията - синдром на долна парапареза. Свидетелят преценил, че било редно да се направи ЯМР. Той бил лекуващият лекар, но преценката не била само негова, а на целия екип. След това ЯМР се съпоставял с клиничната картина на болния, която напълно обяснявала това и преценили, че болният бил показан за оперативно лечение. Болният бил подготвен по стандартите на неврохирургията – направени били кръвни изследвания, образна диагностика, консулти с други специалисти. За този пациент, като при всеки друг, се взели предвид придружаващите заболявания. При него нямало нищо по-особено. Не се установило нищо притеснително, единствено че бил  преживял исхемичен мозъчен инсулт и от документите му станало ясно, че не приемал антикоагуланти или антиагреганти. Това негово състояние – обездвижването, значително повишавало риска от тези болести, за тази цел била взета мярка и се правила профилактика с нискомолекулярен хепарин. След което отново болният бил предложен на клинично обсъждане и бил предложен за операция, след което се пристъпило към оперативно лечение. Свидетелят  бил оператор, в екип с д-р К., анестезиолог и  специализант. Операцията преминала по план, гладко, не помни смяната на анестезиолога, но това се случвало. Свидетелят останал до края на операцията, след което при обръщане на пациента от операционната маса в леглото на болния. Това ставало вече след превързването му. Следвал процес на екстубация, т. е. събуждане на болния. В този момент анестезиологът установил, че болният не възстановява съзнание. В такъв случай болният не се екстубирал, а се превеждал в реанимация. Направен бил скенер на главния мозък, който документирал исхемичен стволов мозъчен инсулт. Няколко дни след това се регистрирал exutis letalis /летален изход/. Свидетелят се бил виждал с пациента и с негови близки – дъщеря му, сина му и съпругата му, за разясняване. На тях им обяснил много подробно състоянието на болния, находката на резонанса, клиничната картина и че трябвало да се пристъпи към операция. След което и на болния бил обяснил лично. Според свидетеля, нямало алтернативно лечение, освен хирургично. Свидетелят не си спомня какво становище са имали близките, но поискали 2-3 дена, за да помислят върху това. След този период на операция се решил болният, заедно с близките си. Информираното съгласие било за това, като свидетелят бил присъствал на това вземане на информираното съгласие. И на близките, и на болния, се обяснявало подробно какво предстои, обема на операцията, кое и за какво се прави. Съответно се обяснявало, че всяка операция крие рискове, както и това, което правели по стандарт, за да намалят рисковете, но, че въпреки това няма 100 % гаранция. Това съгласие пациентът бил дал още при постъпване в клиниката, а после, след 2-3 дена, били дали такова за операцията. Свидетелят не помни кога е била попълнена декларацията за информирано съгласие. Попълвали го всички болни при постъпване в клиниката, но, ако пациентът бил за операция и не бил съгласен, тогава изрично подписвал отказ в ИЗ-то. Това конкретно информирано съгласие било подписано лично от пациента. Информираните съгласия, които свидетелят трябвало да вземе са: съгласие за лечение в тяхната клиника, после едно за всички осигурени лица и подпис на розовия талон в здравната каса. Това били трите подписа, които болният полагал и следели да има. Според свидетеля, той е обяснил рисковете от операцията на болния. Не помни дали са присъствали и негови близки. До леглото на болния бил, когато му обяснявал, понеже той бил обездвижен. Не било необходимо да се правят допълнителни изследвания преди операция. На пациента бил направен ЯМР, което било златен стандарт за този вид заболявания и операции. Нямало стандарт за извършване на пълни изследвания точно определено време преди операция. Преди операцията пациентът бил адекватен и в съзнание. Инсулт се бил получил по време на операцията. Той бил исхемичен и би могъл да бъде в следствие тромботичен или емболичен. Би могло да има белези за такъв инсулт по време на операцията, но не е имало, т. к., ако има, анестезиологът уведомявал веднага хирурзите и те преустановявали всичко. Причината за конкретния случай бил тромб. Преди операцията не бил правен скенер поради липса на показания за това. Според свидетеля, имало отделен анестезиологичен лист - формуляр, където се записвали имената на анестезиолозите, ако се сменяли. Според свидетеля, той разяснил  рисковете от операцията на съпругата Д. още в лекарския кабинет, след като излязъл резултата от ЯМР. Полученият исхемичен мозъчен инсулт според свидетеля, бил с друга причина, а не бил причинен от анестезията.  Свидетелства още, че непосредствено след операцията, съпругата на пациента била в коридора и говорил с нея. Обяснил на близките, че операцията е минала гладко, но болният не можел да бъде екстубиран и затова отива в реанимация, както и, че вероятната причина била мозъчен инсулт.

По делото пред ОС са изслушани две заключения на комплексни СМЕ. Според първото заключение /л.305 от делото на ОС/, изготвено от неврохирург и анестезиолог, няма нарушения по протокола на операцията и анестезията; риск от повторен инсулт е съществувал и без операцията при вероятност от 90%, предвид повторяемостта на инсултите, причината за смъртта е полученият мозъчен инсулт след извеждане от анестезия. Според заключението на първата СМЕ, съществувала е алтернатива на оперативното лечение с консервативно такова, като може да се допусне, че г-н Д. «не е имал необходимия жизнен ресурс за извършената му радикална гръбначна операция».

Според заключението на тройната СМЕ от трима неврохирурзи: преди операцията липсват подробни анамнестични данни и пълен неврогичен статус за началото и развитието на оплакванията. Не е била ясна причината за трудното придвижване на пациента 20 дни преди приемането в болница. Не е проведена консултация с невролог. Не е направена конвенционална рентгенова снимка. Не е обсъдено ЕМГ изследване в клиничен аспект. Според вещите лица, изследването на д-р К. е налагало по-задълбочен анализ на клиничната картина и търсене на причината за оплакванията на друго по-дълбока гръбначно ниво или поради системно верологично заболяване. Според вещите лица, САМО ОСТРО НАЧАЛО на заболяването предполага операция по спешност като единствено показано лечение, освен при висок оперативен риск, какъвто е налице в настоящия случай. Според обясненията на д-р М. в с.з. на л. 370 от делото на ОС «Операцията изобщо не е била показана на този етап без провеждане на едно системно, пълноценно, консервативно лечение.» Според вещите лица, липсват доказателства за спешност на операцията, тя е и извършена при условията на отложена спешност. В самото ИЗ е записано, че става дума за планова операция.

Според вещите лица, прогресивно обездвижане на пациента при неизвършването на операция неминуемо би създало риск от пореден мозъчен инсулт. Но дали такова „прогресивно обездвижане" би настъпило, никак не е сигурно. Най-малкото поради недостатъчно убедителните данни - анамнестични, клинични, образни и ЕМГ, за синдром на компресия на кауда еквина, наложил оперативната интервенция в неотложен порядък. Според вещите лица патоанатомичната диагноза и причината за смъртта /промените в мозъка/ не може да се приеме за безупречна. Силно изразената коликвационна некроза на мозъчния ствол и малкомозъчно вклиняване, е установената патоанатомично пет дни след настъпване на мозъчно-съдовия инцидент и при продължително коматозно състояние. Според вещите лица, по-вероятно е причината за тежкия мозъчен инцидент да е остра мозъчна хипоксия, отколкото тромб на магистрален съд.

От правна страна, съставът на чл. 49 ЗЗД предполага по делото да се установи противоправно действие или бездействие на лице в трудово-правни отношения с ответника, твърдяният вредоносен резултат от тези действия, отговорността на лицето/лицата, пряката причинно-следствена връзка между противоправните действия и настъпилия вредоносен резултат. Отговорността на работодателя е безвиновна, тя произтича от самото възлагане на работата, като противоправните действия следва да извършени при или по повод на възложената работа.

По делото не се спори относно трудово-правните отношения на ответника и въззиваем в процеса с екипа, взел решение за операция и извършил опартивната интервенция на г-н Д.

В тежест на ищеца и въззивник в процеса е да докаже твърдяните в исковата молба действията/бездействията, които могат да се определят като „лекарска грешка“. А в исковата молба се твърди: 1. предприетото оперативно лечение не е било единственото показано за състоянието на г-н Д., 2. взето е решение за операция при много висок оперативен риск; 3. Няма надлежно подписано информирано съгласие за предприетата анестезия от самия пациент. Твърди се, че 4. близките и самият болен не са били детайлно информирани за възможностите за лечение и съществуващия риск. Твърди се, че 5. при диагностицирането на г-н Д. не са отчетени всички налични изследвания. Въпреки, че в исковата молба се сочи, че противоправните действия са на д-р Е. Й., наведените фактически твърдения касаят действията на целия екип, който е взел решение за операция, диагностицирал е г-н Д. и е разяснил информацията на болния и близките му. Също така следва ищцата да установи, че деянията са противоправни, както и наличието на увреждане и  причинната връзка между тях. При наличието на останалите елементи, вината на лекарите, на които е възложена работа за причинените вреди се предполага до доказване на противното.

Противоправността на поведението на медицинския екип се определя от това, дали д-р Н., д-р Й. и целият екип, взел решение за операция, са спазили стандарта за добра медицинска практика, утвърден със съответната наредба на министъра на здравеопазването, както и дали пациентът е получил адекватно на състоянието му лечение при съблюдаване и спазване на всички гарантирани му права.

В се иска ангажиране на отговорност за неправилно диагностициране и проведено неадекватно лечение, за които лекарският екип носи отговорност. Отговорност се иска и за небрежна дезинформация на пациента, както се твърди в настоящия случай, за диагнозата и възможностите за лечение, която е повлияла тенденциозно решението на болния и близките му за предприемане на операция.

По делото е безспорно установено, че информирано съгласие от Вл. Д. лично не е подписано, подписано е такова от съпругата му, без да са налице основания за това – недееспособност или неадекватност. Не е била налице нито една от хипотезите за това по чл. 87 Закона за здравето.Това директно сочи на нарушаване на правата на пациента за получаване на пълна информация по чл. 88 ЗЗ.

Свидетелските показания по делото в тази насока, съдът следва да цени, съобразно разпоредбата на чл. 172 от ГПК, доколкото разпитаните в полза на ответника свидетели са участниците в медицинския екип, извършил операцията и за които се твърди, че е причинил непозволеното увреждане. Показанията на членовете на медицинския екип са еднопосочни, поради което и следва да се кредитират. От тях се установяват безспорно факти в две насоки. На първо място, при извършване на операцията са спазени всички стандарти и добра практика от страна на екипа. Близките са информирани за рисковете и са подписали информирано съгласие. Втората линия в показанията е в смисъл, че на г-н Д. е поставена диагноза, изискваща спешна оперативна интервенция като единствена възможност за лечение. При тази информация той и близките му са взели решение за операцията дори и определения и разяснен от анестезиолога най-висок оперативен риск. Г-н Д. и близките му са взели решение да приемат този риск пред възможността за пълно обездвижване на г-н Д. и другите неприятни последици и риск за живота, следващи заболяването му. На тях не им е посочена, нито разяснена възможност за консервативно лечение.

Спорно е било в производството и дали операцията е била показана за пациента или дали е предприета след съобразяване на конкретно изследване на лекар невролог - д-р К., но и с оглед действителното състояние на пациента. Не е спорно, че въпросното изследване е било представено на лекуващия лекар при престоя в болницата преди планиране на операцията. Спорно е дали е взето предвид и дали д-р Н. е съобразил заключението на д-р К., когато е направил всички необходими консултации преди да предложи консервативното лечение чрез оперативната намеса. „Лекарска грешка“ би било и ако лекарят е извършил повърхностен клиничен преглед, като не е назначил всички необходими изследвания, каквито добрата медицинска практика изисква. От заключението на вещите лица, както по първоначалната, така и по повторната съдебно-медицинска експертиза се установява, че не е извършена предоперативна неврологична консултация, като те заявяват, че заключението на ЕМГ изследването на д-р К. не е обсъдено в клиничен аспект. Всички вещи лица са категорични, че това би било от значение за повишаване на оперативния и анестезиологичен риск. Впоследствие, обаче, вещите лица са заявили, че не се е налагало да бъде извършвано специално изследване, като скенер, например, тй като г-н Д. не е имал видими признаци при прегледа за състояние, което изисква скенер.

От свидетелските показания на медицинския екип се потвърждава и установява, че пациентът е приет по спешност, изследването е взето предвид, като друга алтернативно лечение на пациента не е предлагано, защото според лекарите – д-р Н. и проф. К. не съществува /това изявление правят и в хода на производството/. По делото, обаче, вещите лица по двете експертизи не са открили показания за спешност, нито за неотменност на операцията. В документацията също е записано, че на пациента е извършена планова операция. Това означава, че лекарският екип не е дал точна информация на пациента и на близките му за възможностите за лечение при установения висок оперативен риск. Само по себе си, това е противоправно поведение, което нарушава правата на пациента да вземе решения при получаване на точна информация за състоянието му и за възможностите за лечение. Може само да се предполага, но липсват доказателства, дали подобен род дезинформация не помага за по-високи приходи от лечението за болницата.

Вещите лица и в двете заключения сочат, че би могло да се предложи алтернативно лечение – медикаментозно, рехабилитационно и друго и след него да се направи операция, като операцията е представлявала риск. Независимо от гръбначната операция, при болния е съществувал риск от следващ исхемичен мозъчен инсулт до 90%. Но никой не е дал заключение за неотменност на този риск, нито пък, че пациентът не би преживял по-дълъг период от време при липса на операция, но с консервативно лечение и рехабилитация. Няма данни, че пациентът и с, и без операция е бил обречен, както се твърди от защитата на МБАЛ. Напротив, подобно заключение е можело да бъде направено на база на реакцията на пациента на алтернативното лечение. Настъпилото по време на операцията усложнение, в резултат на което е починал и пациентът Д. не се дължи на действията на лекарския екип по време на операцията, но определено се дължи на решението да се предприеме операция, тъй като според вещите лица по двете експертизи г-н Д. не е имал жизнения капацитет да я преживее. При това положение, следва да се приеме, че е налице пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между липсата на коректна информация за другите варианти за лечение и смъртта на пациента, тъй като, съобразявайки високия оперативен риск, алтернативата на операцията е била по-приемливото решение.

По делото не се доказаха твърдяните противоправни действия при отчитане на анестезиологичен риск или информиране на семейството и болния за този риск, извън формалното неподписване на съгласие. Анестезиологът, според показанията му, е дал информация за високия риск при операцията. Съдът приема, че някаква информация е била дадена. Няма категорични доказателства доколко информацията е била пълна и разбираема.

Действията на анестезиолозите по време на операцията, от друга страна, са били изцяло съобразени със състоянието на пациента и стандартите на работа в конкретния случай. Не се доказа и лекарите по време на самата операция да са извършили противоправно поведение.

При това положение, съдът приема, че са доказани две от твърдяните противоправни действия на лекарския екип: неподписано информирано съгласие за анестезия лично от пациента, което се изисква, за да се докаже пълно информиране за високия оперативен риск; даване на невярна информация на пациента за състоянието му и възможностите за лечение, в нарушение на разпоредбата на чл. 88, ал.1 ЗЗ,  тъй като пациентът и близките му не са били информирани за възможността за консервативно лечение и реалните последици от него, на фона на високия оперативен риск, което е в пряка причинно-следствена връзка с вземането на решение за операция при висок оперативен риск и в крайна сметка с леталния изход за пациента.

Налице са и останалите предпоставки за уважаване на иска по чл. 49 ЗЗД – извършилите операцията лекари са били в трудово-правни отношения с болницата-ответник, не са доказани причини, изключващи отговорността им, настъпили са твърдяните в исковата молба вреди като пряка и непосредствена последица от противоправните действия на лекарите.

По делото са събрани гласни доказателства за състоянието на г-жа Д., вследствие смъртта на съпруга й: тя е загубила най-близкия си човек и опора в живота си, потисната и затворена в себе си е, намаляло е значително и качеството й на живот. Страданията й са изключително интензивни и продължават. Съобразно чл. 52 ЗЗД следва да се определи справедлив размер на дължимото за неимуществените вреди обезщетение, при който да се вземат предвид също и възрастта на семейството Д., предвид периода на страданията на ищцата и въззивница в процеса. Въпреки немладата възраст на г-н Д., смъртта му е лишила г-жа Д. от спокойно протичане на третата й възраст и я е обрекла на самота. От друга страна, следва да се има предвид, че г-н Д. е бил вече болен човек и е съществувала възможност за влошаване на здравословното му състояние. Ето защо, размерът на обезщетението следва да се определи в по-нисък от претендирания размер, а именно 80000 лв. В останалата му част искът по чл. 49 ЗЗД следва да се отхвърли. 

Ответникът е предявил в условия на евентуалност обратен иск срещу  ЗАД „Армеец“ ,ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление – гр.София, с който същото да бъде осъдено да му заплати до размера на уважената ищцова претенция, включваща главница, законна лихва от деня на застрахователното събитие до окончателното изплащане, както и всички съдебно деловодни разноски направени от лечебното заведение. 

Поради уважаване на първоначално предявения иск и несбъдване на вътрешнопроцесуалното условие, съдът дължи произнасяне по предявения в условията на евентуалност обратен иск по чл. 219, ал.3 ГПК. Застрахователното събитие е настъпило при действието на стария КЗ, поради което и правното основание ще бъде именно чл. 223 КЗ`2005/отм./, уреждащ отговорността на застрахователя при застраховка «гражданска отговорност»: за вреди, причинени от застрахования на трето лице. Искът е основателен, предвид доказаната отговорност на застрахователя при реализиране на конкретното застрахователно събитие – смърт на пациент при нарушения в информираното съгласие за високорискова операция, за която лекарският екип, съответно работодателят им, отговаря. Отговорността на застрахователя по застраховка „гражданска отговорност” е договорна и е функционално свързана с отговорността на застрахования-делинквент – застрахователят е длъжен да покрие в границите на определената в договора застрахователна сума отговорността на застрахования за причинените от него на трети лица имуществени и неимуществени вреди Отговорността на застрахователя е с лимит, надхвърлящ определеното от съда обезщетение по чл. 49 ЗЗД /л.185 от делото на ОС/, поради което и искът следва да бъде уважен в същия размер, ведно с разноските и законната лихва от предявяване на исковата молба на 21.12.2015 год. Тъй като не е претендирана законна лихва от застрахователното събитие от пострадалата, такава не следва да се присъжда и в полза на МБАЛ по обратния иск.

С оглед на горното исковете по чл. 49 от ЗЗД и по чл. 86, ал.1 ЗЗД следва да бъдат уважени.

Предвид различните крайни изводи на ОС, обжалваният акт следва да се отмени в частта му, с която исковете по чл. 49 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД са отхвърлени до размер от 80000 лв., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба на 21.12.2015 год., както и в частта, с която са присъдени разноски в полза на МБАЛ над размер от 1177,80 лв., и вместо него да се постанови друго, с което исковете да бъдат уважен в посочения размер, ведно с уважаване на евентуалния обратен иск срещу застрахователя в същия размер и присъждане на разноски за двете инстанции, заплатени от МБАЛ в посочения по-долу размер. Тези суми следва да се присъдят при условие, че бъдат изплатени от МБАЛ на И.Д.. Обратният иск следва да се отхвърли по отношение на искането да се присъди и законна лихва върху главницата от датата на застрахователното събитие, доколкото такава претенция в процеса не е предявена от г-жа Х. срещу МБАЛ, съответно такава сума не е присъждана.

Въззиваемата страна дължи на въззивника направените разноски за двете инстанции, съобразно уважената част от исковете – 6364,80 лв. за първа инстанция и 3930 лв. за втора инстанция, от които адвокатски хонорар по чл. 38, ал.2 ЗА в размера по чл.7, ал.2, т.4 Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения от 2930 лв. Направеното възражение от ЗАД за прекомерност на адвокатския хонорар на пълномощника на въззивницата, предвид сложността на делото от фактическа и правна страна, както и предвид ненадвишаващите минималния размер по наредбата хонорари, следва да се остави без уважение.

Въззивницата дължи на въззиваемата МБАЛ разноски за въззивната инстанция, съобразно отхвърлената част от исковете в размер на 706 лв.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ решение № 701/05.05.2017 год. по гр.д. 3385/2015 год. на ОС Варна, В ЧАСТТА МУ, с която Е ОТХВЪРЛЕН предявеният от И.Х.Д., иск срещу МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА сумата от 80000 лв., представляващи неимуществени вреди, вследствие смъртта на съпруга й В.И.Д., ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба и ведно с присъждане на разноски над размер от 1177,80 лв., на осн. чл. 78, ал.3 ГПК,  И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:

ОСЪЖДА МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна, ЕИК 13037715, да заплати на И.Х.Д., ЕГН **********, от гр. Варна, следните суми: сумата от 80000 лв., представляваща обезщетение на неимуществени вреди, болки и страдания, вследствие смъртта на съпруга й В.Д., настъпила при оперативно лечение с висок риск, за чиято необходимост той и близките му не са били коректно информирани, на осн. чл. 49 ЗЗД, ведно със законната лихва върху тази сума от предявяване на иска на 21.12.2015 год. и разноските за двете инстанции, съобразно уважената част от иска в размер на 7364,80 лв. и ведно с 2930 лв. за адвокатски хонорар във въззивната инстанция, на осн. чл. 38, ал.2 ЗА.

ОСЪЖДА ЗАД „Армеец“ ,ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление – гр.София да заплати на МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна, сумата от 80000 лв., ведно със законната лихва от 21.12.2015 год. и заплатените на насрещната страна разноски по делото в размер на 10294,80 лв., на осн. чл. 223 КЗ /отм./, представляващи застрахователно обезщетение по договор за „гражданска отговорност“ по застрахователна полица No 15 519 1310 0000483372 на ЗАД «Армеец», при условие, че тези суми бъдат изплатени от МБАЛ „Св. Анна – Варна“ АД, гр. Варна, на И.Х.Д. от гр. Варна, на осн. чл. 49 ЗЗД, чл. 86 ЗЗД и чл. 78, ал.1 ГПК въз основа на настоящото решение.

ОТХВЪРЛЯ иска на МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна, срещу ЗАД „Армеец“ ,ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление – гр.София, по чл. 223 КЗ /отм./ за заплащане на законната лихва върху сумата от 80000 лв. от датата на застрахователното събитие до предявяване на исковата молба.

ПОТВЪРЖДАВА решение 701/05.05.2017 год. по гр.д. 3385/2015 год. на ОС Варна, В ЧАСТТА МУ, с която Е ОТХВЪРЛЕН ПРЕДЯВЕНИЯТ ОТ И.Х.Д., иск СРЕЩУ на МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА обезщетение за неимуществени вреди, вследствие смъртта на съпруга й В.И. Д., ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба и ведно с присъждане на разноски, за разликата над 80000 лв. до 100000 лв., ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба, както и в частта, с която са присъдени разноски за първата инстанция в полза на МБАЛ „Св. Анна“, гр. Варна, в размер на 1177,80 лв.

ОСЪЖДА И.Х.Д., да заплати на МБАЛ „СВЕТА АННА- ВАРНА” АД, гр. Варна, сумата от 706 лв. съдебно-деловодни разноски за въззивната инстанция, съобразно отхвърлената част от претенциите.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчването му на страните пред ВКС при условията на чл. 280 ГПК.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                       ЧЛЕНОВЕ: