РЕШЕНИЕ

45

Гр. Варна, 25.03.2016 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАРНЕНСКИЯТ апелативен съд, гражданско отделение, в публично съдебно заседание на двадесет и четвърти февруари през две хиляди и шестнадесетата година в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИАНА ДЖАМБАЗОВА;

ЧЛЕНОВЕ: МАРИНЕЛА ДОНЧЕВА;

ПЕНКА ХРИСТОВА;

Секретар Ю.К.,

като разгледа докладваното от съдията П. Христова

 въззивно гражданско дело № 63 по описа за 2016-та година:

   Производството е по реда на чл. 258 ГПК, образувано по две въззивна жалба на А.И.Г., ЕГН **********, от гр. ВАРНА, срещу решение № 2089/15.12.2015 год. по гр.д. 938/2014 год. на ОС Варна, с което са отхвърлени предявените от нея искове с правно основание чл. 45 и чл. 49 ЗЗД срещу д-р К.Д. Д. – Д. ЕГН **********, и АИПИПМП д-р Д. К.Д.”, ЕИК 201299358, за солидарно заплащане обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 50000 лв., болки и страдания от неизпълнение на задължението за изпращане на контролен преглед при ендокринолог след проведено лечение и късно диагностициране на злокачествен процес в житовидната жлеза, ведно със законната лихва върху обезщетението, считано от 30.10.2012 год., ведно с присъждане на разноски в полза на ответниците.

В жалбата се твърди, че решението на ОС е неправилно, че е постановено при нарушение на съществени процесуални правила. Твърди се, че предметът на иска е ограничен от съда, който се е ограничил в изследване на противоправното бездействие на ответницата до два факта, а твърдението в исковата молба било, че не е положена дължимата грижа за пациента, което е довело до осуетяване на своевременното диагностициране на злокачествено заболяване. Направен е обстоен нов анализ на доказателствата. Иска се уважаване на исковете, след отмяна на първоинстанционното решение.

Срещу тази жалба не е постъпил писмен отговор от насрещните страни д-р К.Д. Д. – Д. ЕГН **********, и АИПИПМП д-р Д. К.Д.”, ЕИК 201299358. В съдебно заседание жалбата се оспорва от процесуалните им представители.

След преценка на събраните по делото доказателства, въз основа на становищата на страните и приложимия закон, съдът приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Предявените искове пред ОС  са от А.И.Г. срещу К.Д. Д.-Д. и "Амбулатория за индивидуална практика за извънболнична първична медицинска помощ д-р Д. К. *** за заплащане солидарно сумата 50000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди: болки и страдания от главоболие, сърцебиене, задушаване, подуване, дразнене в гърлото, кашлица – до пареза на гласна връзка, множество изследвания, оперативни намеси – биопсия на 28.08.2013 г.; селективна дисекция в дясна латерална шийна област, субтотална резекция на десния лоб на щитовидна жлеза, която не е радикална – на 26.11.2013 г. и лъчелечение, всички причинени с неизпълнение на задължението да изпрати ищцата на контролен преглед при ендокринолог след изтичането на назначеното на 27.08.2013 г. лечение от ендокринолога доктор Д., с продължителност 2-3 месеца, като в резултат на това е допуснато късно диагностициране на злокачествен процес на новообразувание на щитовидната жлеза, при изпълнение от ответницата дейност, възложена от дружеството, по чл. чл. 45 и 49 ЗЗД, ведно със законната лихва върху обезщетението, считано от 31.07.2012 г. до окончателното му изплащане.

Пред ОС д-р Д. в лично качество и като представляващ ЕООД е оспорила исковете с твърдения, че от ендокринолог не е открита патология, че специалистите могат да изпращат пациента при друг специалист по Националния рамков договор и че направленията са ограничен брой.

Пред ОС е прието, че противоправното деяние се състои в пропуск ищцата да се изпрати на контролен преглед при ендокринолог след назначено лечение то такъв. Така е дефинирано и противоправното поведение в исковата молба на л. 4 и 5 от делото на ОС, където е посочено, че този факт сочи на недостатъчна по обем и несвоевремннооказана медицинска помощ от д-р Д., което пряко е причинило късно диагностициране на злокачествен процес.

Така е докладвано и делото пред ОС, такъв предмет на спора възприема и ВАпС, доколкото други фактически твърдения като пропуск на д.р Д. не са въведени своевременно в процеса. В с.з. от 06.02.2015 год. и двете страни са заявили, че нямат възражения по доклада.

Не е било спорно по делото и се установява от писмените доказателства, че д-р Д. е била личен лекар на г-жа Г. в периода 20.06.2011 год. – 27.06.2013 год.

Не е било спорно, че г-жа Г. е потърсила д-р Д. с оплаквания за главоболие, притискане в гърлото, притискане на гръдната кост, дрезгав глас, задушаване и сърцебиене, като в периода май 2012 г. – юни 2013 год. е преглеждана многократно с тези оплаквания.

За адекватността на лечението и изследванията са представени множество писмени доказателства и пред ОС са проведени СМЕ.  

От фактическа страна по делото се установява, че, след направление от личен лекар, видно от амбулаторен лист № 4573 от 27.07.2012 г. на д-р Д., ендокринолог, при преглед на А.Г. е поставена основна диагноза "Други видове нетоксична гуша". В листа е отразено за обективното й състояние, че щитовидната жлеза не е увеличена, а терапията й е отложена до изследване на хормоните. На същия ден е проведена ехография на щитовидната жлеза (л. 23) и регистрирано образувание нодул /възел/ с размери 18/12 мм, като заключението на ендокринолога е, че се касае за нодозен вариант на Тиреоидит на Хашимото или подостър (субакутен) тиреоидит, което според вещото лице по СМЕ не е онкологично заболяване.

При последващ преглед по амбулаторен лист № 4622 от 31.07.2012 г. от д-р Деведжиева е повторена основната диагноза "Други видове нетоксична гуша". Не е поставена диагноза карцином, няма и данни да е било налице съмнение за такава, въпреки практиката да се щадят пациентите, за която е споменало вещото лице. Назначената терапия е била еутирокс в продължение на три месеца и съпътстващи медикаменти. Не е вписан изрично срок за проследяване и контролен преглед, като това изискване е задължително само при изписване от болница.

Спорен по делото е фактът какво е било дължимото поведение на д-р Д. като личен лекар на г-жа Г. по отношение на проследяване на лечението на д-р Д. и с оглед на последващите оплаквания на г-жа Г., но само в периода на месец септември на 2012 год., за когато се твърди, че е налице пропуск от д-р Д. да издаде ново направление за ендокринолог. В исковата молба не се твърди, че д-р Д. е следвало сама да постави диагнозата, нито че е следвало да изпрати пациентката си при друг лекар. Твърди се, че именно контролен преглед при ендокринолог е могъл да осуети късното поставяне на правилната диагноза „карцином”. Всички останали твърдения са въведени по-късно в процеса, след събиране на доказателствата по делото, и следва да се приемат извън предмета на спора.

По отношение на адекватността на лечението, проведено от всички лекари, са проведени две СМЕ, по които мненията на вещите се разминават донякъде, но според двете вещи лица размерът на открития възел е изисквал по-сериозно проследяване от ендокринолог, каквото на г-жа Г. не е било предписано. В обясненията си д-р К. сочи, че е следвало да се направи биопсия още след прегледа при д-р Д., тъй като биопсията е само част от диагностичния процес и не би могла да навреди. Според д-р Ш. проследяването на три месеца е безпредметно: възлите на щитовидната жлеза се следят ехографски на 6-12 месеца, а ако са съмнителни се прави биопсия веднага. В същото заключение вещото лице сочи, че за възли над 1.5 см е показана биопсия, но е възможно възелът да не е бил оценен правилно, заради съпътстващия автоимунен тиреоидит. Или, според проведените СМЕ, диагнозата е следвало да бъде предположена от ендокринолога, при когото г-жа Г. е била изпратена от своя личен лекар.

При последващ преглед по амбулаторен лист № 8870 от 24.09.2012 г. от д-р Д. на А.Г. е поставена основна диагноза остър ларинготрахеит. В частта обективно състояние е вписано, че гласът на ищцата е бил дрезгав до афоничен. Спроно по делото е било дали именно на тази дата дължимото поведение на д-р Д. е било направление за контролен преглед при ендокринолог и дали евентуален отказ за такова направление, какъвто не е безспорно доказан, но се допуска от д-р Д., с оглед на ограничения брой направления, е бил в пряка причинно-следствена връзка със забавянето на диагнозата на г-жа Г. чак до лятото на 2013 год.

Според гласните доказателства, показанията си свид. И. Г., съпруг на ищцата, ценени при условията на 172, през септември 2012 г. състоянието на ищцата силно се влошило, поради което и настоявали личният лекар да издаде ново направление за ендокринолог, но д-р Д. им дала за невролог. Доказателства за издаване на направление за невролог на тази дата по делото няма. Направление за невролог е дадено при прегледа на г-жа Г. на 29.11.2012 г., за който е издаден амбулаторен лист № 11477 от д-р Д. Така е прието и в заключението на медицинския одит. Прегледът е извършен на 30.11.2012 г., за което е издаден амбулаторен лист от д-р Б.- В. – невролог (л. 260 и 261 от делото на ОС).

Издаването на направление за невролог не доказва само по себе си отказ да се издаде ново направление за ендокринолог през септември 2012 год. от д-р Д. За този отказ единственото доказателство са свидетелските показания на съпруга на г-жа Г., които не се подкрепят от останалите доказателства по делото.

Безспорно е, обаче, че при наличните оплаквания, резултати от изследвания и прегледи д-р Д. не е насочила три месеца след прегледа при ендокринолог своята пациентка за контролен преглед и проследяване на лечението. За да се прецени този факт като противоправен, следваше да се докаже още, че това е дължимо поведение от страна на д-р Д. и че е в нейната компетентност да го прецени, за да носи отговорност за последиците от него. Другите подлежащи на доказване факти са забавянето в диагностицирането на заболяването на г-жа Г. като пряка и непосредствена последица от твърдяното бездействие от страна на д-р Д.

По делото, обаче, не се доказва противоправността на поведението на д-р Д., нито пък връзката на нейното поведение с късното диагностициране на заболяването на г-жа Г., тъй като от всички събрани доказателства по делото става ясно, че д-р Д. е положила дължимата грижа – насочила е г-жа Г. към ендокринолог през лятото на 2012 год. Оттам нататък дължимото поведение по правилната диагноза и лечение е на ендокринолога, който не я е положил в необходимия обем.

Според заключенията на вещите лица и според свидетелските показания на д-р К., данните в амбулаторния лист на д-р Д. и снимката от ехографията не съдържат достатъчно информация за един общопрактикуващ лекар, която да го насочи към предположение за карцином.

Според заключенията по СМЕ, за установяване диагнозата карцином при оплакванията от месец септември 2012 год. би могъл да допринесе преглед при специалист "Ушно-носно-гърлени болести", който чрез преценка на подвижността на гласните връзки по метода на индиректната ларингоскопия би могъл да допусне карцином и да насочи към биопсия, но е възможно и парализата на гласната връзка още да не е била налична през лятото на 2012 г., според обясненията на д-р Ш. В амбулаторния лист, изд. от д-р В. И. с основна диагноза остър лимфаденит (л. 256 от делото на ОС) е вписано, че гласните връзки на ищцата са били подвижни към 11.07.2012 г. В амбулаторните листи, издадени от д-р П., специалност УНГ на 28/29.08.2012 г. е вписано, че не е открита парализа на гласните връзки и няма патологични изменения в хранопровода (л. 257 и л. 258 от делото на ОС). В амбулаторния лист от 24.09.2012 г., издаден от д-р Д. е вписано, че гласът на ищцата е бил дрезгав до афоничен. Очевидно влошаването е от септември. Според заключението на д-р Ш. при това влошаване ендокринологът по-скоро косвено и при добро въображение, а не като пдължим професионализъм, би могъл да постави точна диагноза, по-подходящ е бил преглед при лекар УНГ. В заключението си същото вещо лице сочи, че не може да се прецени дали ендокринологът би успял да види тумора и при повторна ехография.

Доказателство за извода, че преглед при УНГ би бил по-прекият път за поставяне на диагнозата е именно фактът, че при преглед от такъв лекар е възникнало първото съмнение за карцином – при д-р Г. на 08.08.2013 г. (амбулаторен лист на л. 32), който е насочил г-жа Г. при ендокринолог (амбулаторен лист на л. 33), а впоследствие е извършен преглед и от от д-р К. – гръден хирург (амбулаторен лист на л. 36).

Впрочем, д-р Ш. е категоричен в заключението си, че поставянето на диагнозата може да се извърши само от специалист, и то по време на наблюдението на триизмерния образ от ехографията, а не по наблюдение на снимката от нея. При това положение, безмислен е и спорът по снимка от ехография могла ли е д-р Д. като общопрактикуващ лекр да предположи какво е заболяването на г-жа Георгиеева или не е могла. Всички доказателства сочат на извода, че не д-р Д. е била слабото звено в диагностичния процес на г-жа Г.. Нещо повече, според вещото лице д-р К. за доказването на диагнозата карцином се изисква задължително провеждане на биопсично изследване. В обясненията си същото вещо лице сочи, че общопрактикуващият лекар не би могъл директно да изпрати за биопсия. В обясненията си в. л. д-р Ш. сочи, че общопрактикуващият лекар няма достатъчно знания, за да назначи биопсия, макар че при продължаващи оплаквания е могъл и е следвало да реагира по някакъв начин. Според д-р Ш. както специалистът, така и общопрактикуващият лекар могат да дадат направление за хоспитализация за биопсия, но по-скоро това е дължимо поведение на ендокринолога като специалист, компетентен относно необходимите клинични процедури.

Следва да се отчете и фактът, че тримесечният срок за проследяване на резултатите от лечението на ендокринолога е изтекъл в началото на месец октомври, а г-жа Г. е посетила личния си лекар преди това и впоследствие в края на ноември, защото тогава се е почувствала зле. За периода от 24.09 до 31.10.2012 г., когато е изтекъл тримесечният срок за прием на еутирокс по терапията на д-р Д., не е имало искане за направление, което да е отказано, според твърденията в исковата молба.

При това положение, не може да се приеме за доказан нито твърдяният отказ да се издаде направление за ендокринолог на 24.09.2012 год., нито че такъв отказ е бил в разрез с дължимото поведение на д-р Д.

По отношение на вредите, описани в исковата молба и в обясненията на страната в с.з., самото заболяване, претърпяната операция, засягането на трахеята и резултатът от операцията са безспорно доказани по делото, както и твърдяните болки и страдания от заболяването и последващите терапии, търпяни от г-жа Г. вследствие на заболяването й.

Не е доказан, обаче, фактът, че отказът да се издаде направление за ендокринолог от личния лекар има за пряка и непосредствена последица именно късното диагностициране на карцинома на г-жа Г. и е довел до влошаване на състоянието й, тъй като при операцията туморът не е напълно отстранен и е засегната трахеята, претърпяла е лъчетерапия и йодна терапия.

И в двете СМЕ вещите лица са дали заключение, че не би могло да се каже дали ранното диагностициране би повлияло на лечението. Може да се допусне само, че може би е нямало да бъде засегната трахеята, но щом е имало дрезгавина в гласа, тя може да е била вече засегната.

Предявените искове срещу д-р Д. по чл. 45 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД не са доказани и следва да се отхвърлят като неоснователни. Тъй като не е доказан съставът на чл. 45 ЗЗД по отношение на д-р Д., неоснователен ще бъде и искът по чл. 49 ЗЗД срещу ЕООД като възложител на работата й, съответно и искът по чл. 86 ЗЗД за забава.

Исковете са неоснователни и полежат на отхвърляне.

Предвид съвпадане на изводите на настоящата инстанция с тези на ОС, обжалваното решение следва да бъде потвърдено.

         Въззивницата дължи на въззиваемата д-р Д. разноски за въззивната инстанция, каквито са претендирани в размер на 8000 лв. Направено е своевременно възражение за прекомерност на разноските. Предвид цената на исковете в размер на 50000 лв., минималният размер на адвокатското възнаграждение по Наредба №1, чл.7, ал.2, т.4, е 2030 лв., колкото и следва да се присъди в полза на въззиваемата, предвид характера на делото и липсата на сложност по защитата пред въззивната инстанция.

Водим от горното, съдът

Р Е Ш И:

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 2089/15.12.2015 год. по гр.д. 938/2014 год. на ОС Варна.

ОСЪЖДА А.И.Г., ЕГН **********, от гр. ВАРНА, ДА ЗАПЛАТИ на д-р К.Д. Д. – Д. ЕГН **********,***, сумата от 2030 лв. разноски за въззивната инстанция, определени след намаляване поради прекомерност.

Решението подлежи на обжалване пред ВКС на РБ в едномесечен срок от връчването му на страните при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                           ЧЛЕНОВЕ: