Р Е Ш Е Н И Е

№ 127/06.06.2017 год.                           гр.Варна

        В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН  СЪД  - Търговско отделение в публичното заседание на 03.05.2017 г. в  състав:

                                                  ПРЕДСЕДАТЕЛ:РАДОСЛАВ СЛАВОВ        

ЧЛЕНОВЕ:  ЖЕНЯ  ДИМИТРОВА

           ДАРИНА МАРКОВА 

при секретаря Десислава Чипева,  като разгледа докладваното от съдия Р. СЛАВОВ  в.т.дело № 184 по описа за  2017 год., за да се произнесе с решение, съобрази следното:

Производството е по чл.258 ГПК.

С решение № 106/10.02.2017год. постановено по т.д. № 1791/2015год. ВОС е отхвърлил предявените от Г.Й.Т., ЕГН ********** ***, срещу ЗЕАД «БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП», ЕИК 831211284 със седалище и адрес на управление гр. София, ул.»Света София» №6, искове за заплащане на сумата от 9 285,17евро /18 160,21лв./, представляваща застрахователно обезщетение по застраховка «Пътуване в чужбина», обективирана в застрахователна полица №0619774, в резултат на извършени медицински разходи за болничен престой, лечение и изследвания, вследствие на настъпило ПТП на 18.11.2012г., както следва: към клиника Хелиос Ерфурт – 2602.77 евро; към Arztliche VerrechnungsStelle – 273.36 евро; към SRH Zentralklinikum Suhl GmbH – 6 409,04 евро, ведно със законната лихва върху нея, считано от датата на подаване на исковата молба – 16.11.2015г. до окончателното й изплащане и в размер на 2777 евро /5413,33лв./, представляваща обезщетение за забавено плащане на главницата за периода от 01.08.2013г. до 16.11.2015г., на основание чл.193 вр. чл.222 от КЗ и чл.86 от ЗЗД.

Постъпила е жалба от Г.Й.Т., чрез пълномощникът си адв.Я.Я. ***, ищец по т.д. № 1791/2015год. по описа на ОС-Варна, срещу постановеното решение по делото с № 106/10.02.2017год., с което са отхвърлени предявените от въззивника искове срещу ответника „Булстрад Живот Виена Иншурънс” ЕАД, с правно основание чл. 193 вр.чл.222 от КЗ и чл.86 ЗЗД.

 Счита обжалваното решение за  неправилно- поради  незаконосъобразност и необоснованост на същото, по изложени съображения, като се иска неговата отмяна и постановяване на ново, с което исковете да бъдат уважени, по изложени съображения.

Според въззивника, решението е необосновано, понеже първоинстанционния съд правилно е възприел фактическата обстановка, но е направил погрешен извод, понеже неправило е приел, че след изписването на въззивника, извършеното лечение на същия по своя характер не е спешно и животозастрасяващо, понеже е изписан в добро общо състояние. Този извод е необоснован, защото вещото лице изрично посочва, че проведеното от ищеца лечение  представлявма непредвидено и неотложно лечение за неговото възстановяване и че лечението, което е проведено на ищеца след изписването му от клиника Хелиос Ерфурт е част от неотложното лечение и не може да се отлага във времето, поради опасност от тежки и опасни за здравето усложнения. Оспорва се като неправилен и извода на съда, че възстановяване на суми в полза на засдтрахования може да бъде извършено единствено, ако същият е заплатил сам разходите за речението си. С факта на получаване на медицински услуги, застрахованият е станал длъжник по паричното вземане на медицинските заведения-следователнов патримониума възниква пасив, който следва да се обезщети от застрахователя по силата на сключения договор. За това счита, че са налице предпоставките на чл.193 ал.1 КЗ вр. чл.222 КЗ/отм./за уважаване на иска.

С жалбата се иска решението да бъде отменено и постановено друго,  с което предявените искове да бъдат уважени.

 С писмен отговор на процесуален представител на въззиваемата страна, жалбата се оспорва като неоснователна, по изложени съображения, в които се сочи, че претендираните разходи не представляват покрит риск на застраховка „Пътуване в чужбина“, поради факта, че същите са извършени след 15 дневния срок.

Жалбата отговаря на изискванията на чл.260 и чл.262 ГПК и е допустима.

В съдебно заседание жалбата се подържа от процесуален представител, както и чрез писмени бележки на същия,  съответно се оспорва чрез писмено становище на процесуален представител.

След като се съобрази с доказателствата по делото и взе предвид становищата на спорещите страни, Варненският апелативен съд съобрази следното, относно обжалваната част от решението: 

Предявени са искове от от Г.Й.Т. срещу ЗЕАД «БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП», гр. София, за заплащане на сумата от 9 285,17евро /18 160,21лв./, представляваща застрахователно обезщетение по застраховка «Пътуване в чужбина», обективирана в застрахователна полица №0619774, в резултат на извършени медицински разходи за болничен престой, лечение и изследвания, наложили се в резултат на настъпило ПТП на 18.11.2012г., както следва: към клиника Хелиос Ерфурт – 2602.77 евро; към Arztliche VerrechnungsStelle – 273.36 евро; към SRH Zentralklinikum Suhl GmbH – 6 409,04 евро, ведно със законната лихва върху нея, считано от датата на подаване на исковата молба – 16.11.2015г. до окончателното й изплащане и в размер на 2777 евро /5413,33лв./, представляваща обезщетение за забавено плащане на главницата за периода от 01.08.2013г. до 16.11.2015г., на основание чл.193 вр. чл.222 от КЗ и чл.86 от ЗЗД.

Ищецът излага в исковата си молба, че на 18.11.2012г. на извънградски път 1114 между Паулинцела и Гьоселборн, област Илм, при управление на „Форд Транзит”, с per. SHL - ВА89, поради несъобразена скорост, водачът е причинил ПТП, като един от пострадалите при инцидента е ищецът. Твърди, че за настъпилото пътно - транспортно произшествие е съставен Доклад за ПТП с телесни повреди и е заведен под сл. № ТН1311-029266-12/7. Сочи, че вследствие инцидента за ищеца са настъпили множество телесни увреждания, лечението на които е протекло в периода 18.11.2012 г. до 07.06.2013 г. в различни болнични заведения в чужбина. Твърди, че във връзка с проведеното лечение е извършил разходи в общ размер на 9 285,17евро, както следва: към клиника Хелиос Ерфурт – 2602.77 евро /с.з. от 20.04.2016г./; към Arztliche VerrechnungsStelle – 273.36 евро; към SRH Zentralklinikum Suhl GmbH – 6 409,04 евро /с.з. 07.12.2016г./.

 Излага, че между страните по делото е налице сключен застрахователен договор - „Пътуване в чужбина” по застрахователна полица №0619774, валидна за периода от 13.12.2011г. до 12.12.2012г. Сочи, че при завръщането си в страната през юли 2013г., след проведеното в чужбина лечение, е уведомил застрахователя – ответник за настъпилото събитие. Позовавайки се на ОУ по сключената застраховка „Пътуване в чужбина” и застрахователното покритие по полицата в общ размер от 30000евро, претендира репариране на сторените разходи във връзка с настъпилото застрахователно събитие.

Твърди, че разпоредбите на чл. 10 и чл.6, ал. 3, т. 4 и т. 13 от СУ по сключената застраховка противоречат на чл.386, ал.2 от КЗ, поради което са нищожни на това основание. Отделно счита, че с уведомяване на застрахователя от асистиращата компания на 19.11.2012г. за застрахователя се породило задължение за заплащане на сторените от ищеца разходи, поради което и същият е изпаднал забава за изплащане на дължимото обезщетение. Претендира и присъждане на направените разноски.

Ответникът ЗЕАД «БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП», гр. София с писмен отговор, чрез процесуалния си представител, оспорва предявените искове по основание и размер.

Ищецът не е заплащал каквато и да е сума в Германия. Условията и идеята на застраховка «Помощ при пътуване» е при настъпване на застрахователно събитие, застрахователят да заплати директно на лечебното заведение извършените и покрити съгласно условията на застраховката разходи, или извършени от застрахонваното лице разходи.  Затова и след предявяване на исковата молба и получаване препис от документите, е заплатил в полза на лечебното заведение Хелиос Ерфрут сумата от 2602.77евро, представляващи дължимите разходи за спешното и неотложно лечение на ищеца в болницата, както и разходите за линейка за транспортирането на ищеца от мястото на инцидента до болничното заведение.

Във връзка с изложените аргументи за наличие на Специални условия по застраховка «Пътуване в чужбина», съставляващи неразделна част от застрахователния договор, твърди, че останалите претендирани от ищеца разходи за лечение в Германия не съставляват покрит при застрахователя риск /чл.10 от СУ/. Със същите доводи счита, че застрахователят не дължи разходите за рехабилитация, ортези и прези, позовавайки се на чл. 6, ал. 3, т. 4 и т. 13, поради това, че сочените разходи не са включени в обхвата на покритието за медицински разходи съгласно условията на застраховката.

Съдът, като съобрази становищата на страните, събраните по делото доказателства, приема за установено следното:

Не е спорно, че между страните по делото е налице сключен застрахователен договор - „Пътуване в чужбина” по застрахователна полица №0619774, валидна за периода от 13.12.2011г. до 12.12.2012г.

Между страните липсва спор  и относно факта на настъпило на 18.11.2011г.  пътно транспортно произшествие на територията на Германия, за което е съставен доклад за произшествие № ТН1311-029266-12/7, както и че ищеца е  пострадал при произшествието.

Представени са доказателства за болничен престой на ищеца, издадени от Клиника Хелиос Ерфрут, Германия, за извършени прегледи на Г.Т. от 18.11.2012г., 20.11.2012г., 22.11.2012г., както и  епикриза, от които  се установява, че на 18.11.2012г. ищецът Г.Т. е приет в клиниката, и е бил на стационарно лечение в същата в периода от 18.11.2012г. до 23.11.2012г., като на същия са поставени диагнози, както следва: счупване на втори шиен прешлен под формата на костна фрактура на денсбазис вентрално /фрактура на слъзна кост/; открита рана на клепача и околоочната област; откъсване на окосмената част на главата; открита рана на неуточнена област на тялото двустранно; контузия на сърцето; дълбоко нараняване на окосмената част на главата; мозъчно сътресение SHT 1; контузия на гръдния кош; открита рана на коляното в дясно; порезни рани на подбедриците от двете страни.

Установява се още, че след изписването му от Клиника Хелиос Ерфрут, Германия, ищецът е бил насочен и приет за лечение в Университетската клиника по ортопедия и реконструктивна хирургия Зул /SRH Zentralklinikum Suhl GmbH/, където на 15.01.2013г. му е бил поставен имплант, поради претърпяната травма.

За установяване на разходите извършени за транспортиране на ищеца след настъпилия инцидент /пътно –транспортното произшествие/ и проведеното лечение, по делото са представени фактури, както следва: №370.10001.073218/31.01.2013г. за разходи за транспортиране с линейка на стойност 242,62 евро;които не се претендират,  №91500550/30.11.2012г. за разходи за лечението проведено в клиника   Ерфрут, Германия на стойност 2 602,77 евро /, №11172193/08.02.2013г. за разходи за лечението проведено в SRH Централна Клиника Зул /SRH Zentralklinikum Suhl GmbH/, на стойност 6 128,25 евро.  За разликата над последната сума са начислени лихви за забава и такси за напомнителни до размер от 6 221,89 евро.

По делото е представен в заверен превод отчет към 21.05.2015г. за напомняне 85490/6540:00/111432 от 21.05.2015г. с ищец Медицинска служба за уреждане на плащания Бюдинген ООД и ответник Г.Т., от който се установява, че посоченото дружество е предявило претенция към ищеца за заплащане на сумата от 273,36 евро, представляващи разходи по изпращане на напомнителни, лихви за забава и адвокатски хонорари по незаплатените суми към Централна клиника Зул, направени от Arztliche VerrechnungsStelle в качеството му на представител на клиниката.

Представени са доказателства-Удостоверение за неработоспособност от което се установява, че в периода от 18.11.2012г. до 16.05.2013г. Г.Т. е бил неработоспособен поради претърпяна злополука и необходимост от провеждане на лечение и последваща терапия.

От заключението на СМЕ неоспорено от страните по делото, както и от обясненията на вещото лице дадени в проведеното съдебно заседание, се установява, че при приемане на ищеца в клиниката Хелиос Ерфрут, същият е бил със съчетана травма изразяваща се в порезни наранявания по главата, лицето и краката, мозъчно сътресение фрактура на тялото с малък дислоциран фрагмент на предната стена на втори шиен прешлен и разкъсване на задния надлъжен лигамент на нивото на 2/3 шиен прешлен.

Необходимото на ищеца лечение е извършено по медицинските правила, като са обработени хирургично раните, изключени са асоциирани наранявания и на други органи и системи, диагностицирана е фрактурата с дислокация на фрагмента на втори шиен прешлен и оперативно е извършена репозиция на фрагмента и фиксация с кейдж и планка 2/3 шийни прешлени. Направени са контролни графии на шийните прешлени – фас и профил, на които се виждат поставените импланти.

Цялото проведено на ищеца лечение и в двете клиники – Хелиос Ерфрут и Централна Клиника Зул е част от неотложното лечение на пациента и не може да се отлага във времето, поради опасност  от тежки и опасни за здравето усложнения.

В съдебно заседание вещото лице посочва още, че ищецът е бил изписан от първата клиника, в която е приет, тъй като в същата не е можела да бъде направена операцията на шийния прешлен. Операцията на последния е била направена на 15.01.2013г., т.е месец и половина по-късно, като същата не е била спешна. В първата клиника – Хелиос са сложили на ищеца мобилизираща яка, която е много малка и с която е отишъл до операцията. След изписването му от медицинския център, ищецът е бил на собствен ход.

Вещото лице посочва още, че травмата на шийния прешлен не е голяма, но води до нарушаване на биомеханиката. Става нестабилна тази фрактура, като се увреди предната връзка. Операцията е трябвало да бъде направена и е направена добре.

Според представените Специални условия по застраховка «Пътуване в чужбина» покритите от полицата рискове са посочени в чл.5.

Медицинските разходи, които са покрити от застраховката са определени в чл.1, т.14, като медицински разходи, спешно наложили се в резултат на злополука или внезапно започнало акутно заболяване, чието неизвършване би довело до: постоянна опасност за здравето на застрахования; сериозно влошаване на телесните функции; други сериозни последствия, касаещи здравето и живота на застрахования.

В чл. 3 от специалните условия изрично е предвидено, че при настъпване на акутно заболяване или злополука, налагащи ползването на медицински услуги, застрахованият или негов представител са длъжни да се обърнат към асистиращата компания – Корис Интернешънъл, а при наличие на опасност за живота на застрахования или когато същият е в безпомощно състояние, той е длъжен да уведоми асистиращата компания незабавно след преодоляване на кризата. Задълженията за уведомяване на застрахователя са уредени и в чл.20 от СУ.

Според чл.8 ал.1 В случай на непредвидени и неотложни медицински разходи, Застрахователят носи отговорност само за реални извършени мезицински разходи..

В чл.10 от Раздел Пети е предвидено, че застрахователят покрива непредвидените и неотложни медицински разходи, покрити съгласно застрахователния договор, които са извършени до 15 дни от датата на настъпване на застрахователното събитие.

В чл.19 е уредено задължението на застрахователя за заплащане на медицинското заведение на направените медицински разходи на застрахования

Според чл.22, Когато разходите за лечение на акутно заболяване и злополука, са заплатени от Застрахования, той е длъжен да представи медицинските документи, както и доказателства за извършените плащания.

С оглед на изложеното, следва да направят следните изводи:

Претенцията на ищеца се основава на валидно възникнало облигационно отношение с ответника, на основание сключен договор за застраховка.

Съобразно сключения договор, две са хипотезите, при които се ангажира отговорността на застрахователя, при настъпване на застрахователно събитие, предвидено в договора:

1.-Според чл.19 застрахователя заплаща на медицинското заведение  направените медицински разходи за застрахования: 2.-Според чл.22- Когато разходите за лечение на акутно заболяване и злополука, са заплатени от Застрахования, той е длъжен да представи медицинските документи, както и доказателства за извършените плащания, които следва да бъдат заплатени от Застрахователя.  Или, в първия случай застрахователя изплаща на лечебното заведение извършените разходи за лечението на застрахования, а във втория-възстановява на застрахования заплатените от него средства за лечение.

По делото безспорно е установено, че Застрахователят е изплатил разходите за лечението проведено в клиника   Ерфрут, Германия на стойност 2 602,77 евро, които са част от исковата претенция, поради което претенцията за тази сума следва да се отхвърли като неоснователна, понеже застрахователят е погасил задължението на ответника към медицинското заведение. Относно останалата част от исковите претенции: Както се посочи, безспорно е установено, че застрахованият ищец не е заплащал никакви суми във връзка с проведените лечения, респективно не е представил платежни документи за извършени от него плащания. За това, за застрахователя не е възникнала отговорност -задължение за плащане към ищеца, понеже както е и според чл.8 от Специалните условия, Застрахователят носи отговорност само за реално извършени медицински разходи. Предвид изложеното, претенциите и в останалата им част са неоснователни на това основание.

Следва да се отбележи, че пренциите са неоснователни и поради следното:

В Раздел V. Лимит на отговорност, чл.10, страните са се съгласили да ограничат отговорността на застрахователя, а именно- същият е поел задължение да покрива медицинските разходи, които са извършени до 15 дни от датата  на настъпване на застрахователното събитие. Съдът намира, че доколкото страните са се съгласили на този лимит от време за покриване на медицинските разходи, не е налице основание, посочената клауза от договора да се обяви за недействителна.  Впрочем тази клауза не е в противоречие с предмета на договора- същият да покрива само непредвидени и неотложни медицински разходи-т.е. не всички, а само разходите за  неотложни медицински нужди на застрахования, като същата е съобразена и с разпоредбата на чл.222 ал.1 КЗ /отм./. Следва да се отлбележи, че и извън времевия лимит, претенцията за заплащане на сумата от  6 128,25 евро за престой и лечение в SRH Централна Клиника Зул е неоснователна, както и допълнително възникналите акцесорни плащания, свързани с нея, понеже същата не представлява покрит риск по сключения договор. Това е така, понеже разходите в размер на 6 128,25 евро към SRH Централна Клизика Зул не представляват „непредвидени и неотложни” медицински разходи, съобразно заключението на СМЕ.

Съобразно уговореното в СУ към застрахователния договор, предмет на покритие по сключената застраховка „Пътуване в чужбина” са само онези медицински разходи, които са се наложили спешно за запазване живота и здравето на застрахованото лице, вследствие на настъпила злополука. 

В настоящия случай, от събраните по делото доказателства – заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза и обясненията на вещото лице в съдебно заседание, се установява по безспорен начин обстоятелството, че проведеното в SRH Централна Клиника Зул лечение на ищеца свързано с поставяне на имплант на 2/3 шийни прешлени е задължително и необходимо лечение на травмата получена от претърпяната злополука /ПТП/, но същото по своя характер не е „спешно” и живото застрашаващо, доколкото ищецът е изписан в добро общо състояние от клиника  Ерфрут, Германия и е бил на собствен ход.

С оглед така установеното съдът намира, че разходите по лечението на ищеца в  SRH Централна Клиника Зул в размер на 6 128,25 евро не представляват покрит застрахователен риск по процесната застраховка „Пътуване в чужбина”, поради което искът за заплащането им е неоснователен и като такъв следва да бъде отхвърлен.

Предвид неоснователността на претенциите за главниците и акцесорният иск за заплащане на обезщетение за забава върху същите е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

Предвид направения извод, жалбата на въззивната страна се явява неоснователни и като такава следва да се остави без уважение.

Поради съвпадане на настоящите изводи с първоинстанционното решение, същото следва да бъде потвърдено. Разноски: С оглед неоснователността на жалбата и направено искане, въззивникът следва да бъде осъден да заплати на въззиваемата страна сумата  1237,26лв.-дължимо юрисконсултско възнаграждение, определена съобразно обжалваемия интерес.

С оглед на гореизложеното, Варненският апелативен съд

 

                                               Р Е Ш И

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 106/10.02.2017 год., постановено по т.д.1791/2015 год. по описа на Варненски окръжен съд.

ОСЪЖДА Г.Й.Т., ЕГН ********** ***, да заплати на ЗЕАД «БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП», ЕИК 831211284 със седалище и адрес на управление гр. София, ул.»Света София» №6 сумата 1237,26лв. /хиляда двеста тридесет и седем лева и 26ст./, разноски за процесуално представителство, на основание чл.78 ал.8 вр.ал.2 ГПК.

РЕШЕНИЕТО е окончателно, на основание чл. 280 ал. 2 т.1 от ГПК.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                           ЧЛЕНОВЕ :1.                        2.