Р    Е    Ш    Е    Н    И    Е

134/30.05.2019 г.

 

№…………./гр. Варна, 29.05.2019 г.

 

В ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД – ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание на петнадесети май през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

            

                                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ

                                                       ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ

                                                                            НИКОЛИНА ДАМЯНОВА

 

При участието на секретаря Ели Тодорова като разгледа докладваното от съдия Георги Йовчев в.т.д.№206/2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е образувано по въззивна жалба на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна срещу решение №70/18.01.2019 г. по т.д.997/2018 г.  по описа на ВОС, в частта с която е отхвърлен иска му с правно основание чл.86 ЗЗД срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО-ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр.София, за заплащане на сумата от 8158.52 лв, претендирана като обезщетение за забавено плащане в размер на законната лихва за периода 01.08.16 г. до 27.06.2018 г.

Във въззивната жалба се твърди, че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон и необосновани изводи. Поддържа, че претендираното обезщетение се дължи след изтичане на 30-то число на месеца, следващ отчетния период.

Насрещната страна НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО-ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр.София е подала писмен отговор, в който оспорва жалбата.

Постъпила е и въззивна жалба от НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО -ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр.София         срещу решение № 70/18.01.2019 г. по т.д.997/2018 г.  по описа на ВОС, в частта с която въззивникът е осъден да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-Р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище и адрес на управление гр.Варна, р-н Приморски, бул. Цар Освободител №100, сумата от  42 115 лв., представляваща незаплатена медицинска дейност за периода 01.06.16 г. - 30.06.16 г. за лечение по клинични пътеки и извършени амбулаторни процедури, ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба – 27.06.2018г. до окончателното изплащане на задължението, на основание чл.79, ал.1 ЗЗД.

Във въззивната жалба се сочат допуснати нарушения при постановяване на решението, изразяващи се в противоречие с материалния закон и необосновани изводи. Счита, че съдът неправилно е тълкувал нормата на чл. 35 ЗЗО, както и договорните клаузи касаещи лимитирането на закупуваната от НЗОК болнична медицинска помощ в полза на здравноосигурените лица, което е довело и до неправилни изводи. Излага, че закупуването на болнична медицинска помощ от НЗОК чрез РЗОК се извършва в рамките на определения по нормативен път годишен бюджет на касата, която не е поела задължение за закупуване на неограничена болнична медицинска помощ, а само до договорно установения размер, като отчетените и потвърдени за плащане дейности са заплатени.

Насрещната страна СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна е подала  писмен отговор, в който оспорва жалбата и моли съда да потвърди решението в обжалваната част.

Решението на първоинстанционния съд съдържа реквизитите по чл. 236 ГПК и е действително, произнасянето съответства на предявените искания и правото на иск е надлежно упражнено, поради което производството и решението са допустими.         

Варненският апелативен съд, с оглед наведените оплаквания и след преценка на събраните доказателства, в предметните предели на жалбата, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Пред ОС – Варна са предявени искове с правно основание чл. 79 вр. чл.59 ЗЗО и чл.29, ал.1 вр. чл.9 и чл.10, т.3 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., приложим на осн. чл.54, ал.8 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД вр. чл.225 от Решение N РД-НС-04-24-1/29.03.2019 г. на НС на НЗОК, за заплащане на сумата от 42115 лв., претендирана като незаплатена медицинска дейност за периода 01.06.16 г.-30.06.16 г. за лечение по клинични пътеки и извършени амбулаторни процедури, както и сумата от 8158.52 лв, претендирана като обезщетение за забава в размер на законната лихва, за периода 01.08.16 г. до 27.06.2018 г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на задължението.

Ищецът твърди, че между страните са сключени договор №03797/26.02.15 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 26.05.16 г. и анекс от 22.06.16 г., както и договор №031903/26.05.16 г. за извършване на амбулаторни процедури, изменен с анекс от 03.06.16 г. Излага, че през месец юни 2015 г. със сключените допълнителни споразумения са извършени корекции в стойността на дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в резултат на които част от извършената и отчетена медицинска дейност към НЗОК, като надлимитна е останала незаплатена. Излага, че клаузите на чл.40 от договора за болнична медицинска помощ и чл.26 от договора за извършване на амбулаторни процедури и приложения №2 към тях, с които са въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя, са нищожни поради противоречие с чл.35, ал.1 от ЗЗО и чл.45 и 47 от ЗЗО.

Ответникът оспорва исковете с възражението, че финансовата рамка на НРД съответства на разходите за здравноосигурителни плащания по чл.1, ал.2 ЗБНЗОК, а достъпът до здравна помощ не е неограничен, като осигурените лица имат право да получат медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Твърди, че ищецът се е задължил да не отчита дейности на стойност, надвишаваща тази посочена в приложение №2, а противното представлява неправомерно разходване на средства, поради което не е налице основание за заплащането им. Наред с това, прави възражение за недължимост на сумата поради неотчитането й по надлежния ред в НЗОК и липса на съставени първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и първи екземпляр на направления за хоспитализация.

Не се спори, а и от представените по делото доказателства се установява, че между страните на осн. чл.59 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., приложим на осн. чл.54, ал.8 от ЗЗО и Решение N РД-НС-04-24-1/29.03.2019 г. на НС на НЗОК, взето на осн. чл.54, ал.9 от ЗЗО са сключени договор №03797/26.02.15 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 26.05.16 г. и анекс от 22.06.16 г., и договор №031903/26.05.16 г. за извършване на амбулаторни процедури, изменен с анекс от 03.06.16 г., по силата на които изпълнителят СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна, се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравно неосигурени лица по пар.2 от ЗБНЗОК за 2015 г. и лицата по пар.7 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична помощ по подробно изброени клинични пътеки, както и да извършва конкретни медицински дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени.

С анекси към договорите от 22.06.16 г. и 03.06.16 г.  на осн. чл.16 във вр. с чл.2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение №2 към индивидуалния договор.

Не е спорно че през м.юни 2016 г. от страна на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, включително за вложени медицински изделия и извършени амбулаторни и клинични процедури по сключените два договора.

Не е спорно, а и това се установява от заключението на вещото лице по извършената ССчЕ, че исковата сума за главницата е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по посочените два договора за м.юни 2016 г., както и че тези медицински дейности са реално и качествено извършени.

Единственият спорен между страните въпрос се свежда до това дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на реално извършени и отчетени от него медицински дейности, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

Независимо от особения характер на регулираните отношения между изпълнителите на медицинска помощ и Националната здравноосигурителна каса, по отношение на двата сключени през 2015 г. и 2016 г. договора, важат правилата на договорното право, доколкото към момента на сключването им, не е бил въведен институтът на административния договор. Ето защо и повдигнатия пред съда спор във връзка с изпълнението им следва да се разгледа по общия исков ред, на плоскостта на гражданското право. За да бъде уважен този иск, ищецът следва да ангажира доказателства за реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които се заплащат от здравната каса.

Основната цел на договорите по чл.59 от ЗЗО е осигуряването на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, и свободен избор от пациента на изпълнител – чл.4 ал.1 от ЗЗО. На задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, е предоставен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнител на тези дейности, поради което НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 от ЗЗО/ на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител.

 След като всяко едно здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило с НЗОК индивидуален договор по чл.59 ЗЗО, това  лечебното заведение няма право да отказва предоставяне на  медицинска помощ – то е длъжно да изпълни своето договорно задължение, независимо от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност ще бъде „надлимитна“.  Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и извършване на медицинска дейност след достигане на лимита не е основание възложителят НЗОК да се освобождава от задължението да заплати съответните „надлимитни“ дейности.

Клаузите на чл.40, ал.2 и 3 от договор №03797, съотв. чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от допълнително споразумение към него, чл.38, ал.1 и чл.41, ал.1 от договор №031903, според които основание за отхвърляне на заплащане на изпълнителя е дейност, надвишаваща стойностите, посочени в Приложение № 2, по същество водят като краен резултат до ограничаване отговорността на възложителя само за медицинска дейност до лимита, са нищожни поради противоречие с императивните норми на чл.4, чл.45 и чл.47 ЗЗО. Следва да се отбележи, че в процесните договори не се съдържат клаузи, които да уреждат за чия сметка са разходите за дейности, извършени от изпълнителя след достигане  на лимита, а няма и законово основание тези разходи да останат за негова сметка,  доколкото не той извършва дейност по чл.1 и чл.2 от ЗЗО – по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности и услуги.

 Съдът намира, че следва да се извърши плащане и надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл.5, т.1 от договора за оказване на болнична помощ е изрично въведено е изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, изрично в т.8 - до разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да  изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се  гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване на  качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Предвид изложеното съдържание на сключените договори, следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договорите. За това лечебното заведение се явява изправна страна по същите и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция. 

Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени дейности по клинични пътеки/. Но за процесния период фактически дори и не се установява отклонение от лимитираната стойност на дейностите. Това е така, понеже анексите към договорите, с които се определя лимитът за м.юни 2016г. са сключени на 22.06.2016г. – почти в края на месеца, или в края на периода. Следователно, до посочената дата същият е бил без определен лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейности, например в последващ отчетен период.

Неоснователно е и възражението на НЗОК, че плащане не се дължи, тъй като болницата не е предоставила в посочените в договора срокове фактура и спецификация за надлимитната дейност. Съгласно чл.28 от договора, задължението за представяне на тези документи (фактура и спецификация) е пряко свързано с обстоятелството, че касаят услуги в рамките на договорения лимит. Не само, че представянето на фактури за т.нар. надлимитна дейност в договорения срок не следва от договора, но и изрично е възложено в тежест на ищеца (болницата) да се въздържа от предявяване за плащане на предоставени услуги извън гарантирания от НЗОК размер. Ето защо пропуснатият срок не се явява в нарушение на договора, съответно неприложима е договорно скрепената последица.

Следва да се има предвид, че както в сключените договори, така и в приложимия в отношенията между страните Национален рамков договор - 2015 г., са предвидени редица санкционни клаузи, поради което при констатиране на отделни от нарушения от страна на изпълнителя на болнична помощ, свързани с документооборота или начина на провежданото лечение, възложителят с оглед тежестта на нарушение по изпълнение на вида и обема по пакети болнична помощ, следва да обоснове и съответния размер на финансова неустойка, а не да отрича по принцип правилно извършеното лечение от страна на изпълнителя.  

С оглед на изложеното, въззивният съд намира, че са налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за лечебното заведение бюджет за м.юни 2016., поради което с оглед установения размер на незаплатените дейности, предявеният осъдителен иск за главницата е основателен и следва да бъде уважен.

Основателността на главните претенции обаче не обуславя основателност и на акцесорното вземане по чл.86 ЗЗД. Договорно фиксираните срокове на заплащане касаят единствено осъществената медицинска дейност в рамките на месечните  лимити.  Договорът и законодателна уредба не въвеждат срокове за заплащане на надлимитна дейност, поради което за да изпадне длъжникът в забава, следва да бъде поканен от кредитора. Доколкото по делото не е установен факта на изпадане в забава на възложителя по смисъла на чл.84, ал.2 от ЗЗД, предявените акцесорни претенции следва да бъдат отхвърлени като неоснователни.                                                                          С оглед на гореизложеното, съдът намира, че обжалваното решение е правилно и законосъобразно, поради което следва да се потвърди, като въззивният съд на осн. чл.272 от ГПК, препраща и към част от мотивите на първоинстанционния съд.

С оглед изхода на спора и предвид своевременно направените искания, в полза на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна, следва да се присъдят разноски за адвокатско възнаграждение за защита срещу въззивната жалба на НЗОК, в размер на 1800 лева, а в полза на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО-ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр.София, следва да се присъди възнаграждение за защита от юрисконсулт срещу въззивната жалба на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, в размер на 300 лева.

 

Мотивиран от гореизложеното и на осн. чл.272 от ГПК, съдът

 

                                                   Р Е Ш И :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение №70/18.01.2019 г. по т.д.997/2018 г.  по описа на ВОС.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), със седалище гр.София, ЕИК 121858220 ДА ЗАПЛАТИ на СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна, сумата от 1800 (хиляда и осемстотин) лева, представляваща разноски за заплащане на адвокатско възнаграждение, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК.

ОСЪЖДА СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ-ВАРНА ЕООД, ЕИК 000090154, със седалище гр.Варна ДА ЗАПЛАТИ на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), със седалище гр.София, ЕИК 121858220, сумата от 300 (триста) лева, представляваща възнаграждение за защита от юрисконсулт във въззивното производство, на осн. чл.78, ал.8 от ГПК.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от съобщението до страните пред ВКС на РБългария при условията на чл.280, ал.1 ГПК.

 

        

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                                  ЧЛЕНОВЕ: