Р    Е    Ш    Е    Н    И    Е

 

№197/гр. Варна, 26.07.2018 г.

 

В ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД – ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание на двадесет и шести юни през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

            

                                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ

                                                       ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ

                                                                           НИКОЛИНА ДАМЯНОВА

 

При участието на секретаря Ели Тодорова като разгледа докладваното от съдия Георги Йовчев в.т.д.№316/2018 год., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е образувано по въззивна жалба на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК 121858220, със седалище гр.София срещу решение №93/12.02.2018 г., постановено по т.д. №856/2017 год. по описа на ОС – Варна, в частта с която въззивникът е осъден да заплати на МБАЛ ”СВЕТА АННА-ВАРНА” АД, ЕИК 000090019, със седалище гр.Варна, суми за проведено лечение по клинични пътеки, както следва: 1/ по Договор №030816/29.02.2012г. в размер на 22 373 лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 10 895,97 лв.; 2/ по Договор №030816/29.02.2012г. във връзка с Допълнително споразумение от 2013г. в размер на 70 905 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер от 27 153,83 лв.; 3/ по Договор №030816/25.02.2014г. в размер на 45 939 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 13 858,84 лв.; 4/ по Договор №030816/25.02.2015г. в размер на 44310 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 8 680,70 лв.; 5/ по Договор №030816/25.02.2015г. във връзка с Допълнително споразумение от 25.05.2016г. в размер на 17 557 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 1 729,90 лв.

В жалбата се съдържат оплаквания за неправилност на решението, поради противоречието му с материалния закон и на процесуалните правила. Твърди се, че издадените месечни известия, с които на болницата е отказано плащане, представляват индивидуални административни актове, които не са обжалвани в срок и са влезли в сила, поради което е недопустимо сумите да се претендират по гражданскоправен ред. Излага се още, че през целия процесен период е налице забрана за заплащане на нова хоспитализация, извършена в срок до 30 дни от предходна такава.

 Насрещната страна на МБАЛ ”СВЕТА АННА-ВАРНА” АД, ЕИК 000090019, със седалище гр.Варна е подало писмен отговор, в който оспорва жалбата.

Решението на първоинстанционния съд съдържа реквизитите по чл. 236 ГПК и е действително, произнасянето съответства на предявените искания и правото на иск е надлежно упражнено, поради което производството и решението са допустими.         

Варненският апелативен съд, с оглед наведените оплаквания и след преценка на събраните доказателства, в предметните предели на жалбата, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Пред ОС – Варна е предявени искове с правно основание чл.79 от ЗЗД вр. чл.59 от ЗЗО за заплащане на суми за проведено лечение по клинични пътеки по Договор №030816/29.02.2012 г. в размер на 22 373 лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 10 895,97 лв.; по Договор №030816/29.02.2012 г. във връзка с Допълнително споразумение от 2013 г. в размер на 70 905 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер от 27 153,83 лв.; по Договор №030816/25.02.2014 г. в размер на 45 939 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 13 858,84 лв.; по Договор №030816/25.02.2015 г. в размер на 44310 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 8 682,75 лв.; по Договор №030816/25.02.2015 г. във връзка с Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. в размер на 17 557 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 1 729,90 лв.

Твърди се, че през периода 2012 г. – 2016 г., страните са били в договорни правоотношения във връзка със сключени договори за оказване на болнична помощ, по силата на които болницата се е задължила да извършва медицински дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, по клинични пътеки. Излага, че по време на изпълнение на договорите, въз основа на заповеди на директора на РЗОК са извършвани множество планови тематични проверки за изпълнение на договорения обем дейности по клинични пътеки съгласно действащите към момента НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС, като част от проверките са били свързани с повторно хоспитализиране на пациенти по едни и същи клинични пътеки преди 30-тия ден от дехоспитализацията в същото или друго болнично заведение. Независимо, че всички резултати от проверките са съдържали констатации за наличие на основание за хоспитализация и спазване на диагностично-лечебният алгоритъм, и медицинските критерии за дехоспитализация по съответната КП е било отказвано плащане на предоставените медицински услуги, поради обстоятелството, че при повторна хоспитализация на заплащане подлежи само едно лечение. Твърди се, че доколкото от извършените проверки не се установяват нарушения по проведените лечения, то предоставената здравна услуга, следва да бъде заплатена в пълен обем.

 Ответникът НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр.София е оспорил предявените искове с възражения, че нормативната уредба, с която са съобразени и подписаните през процесния  период договори предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, се заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. Излага още, че месечните съобщения или известия, с които е отказвано заплащане на болнична помощ,  представляват индивидуални административни актове, които са влезли в законна сила, което води до неоснователност на претенциите.

Не се спори, а и от представените по делото доказателства се установява, че между страните в периода 2012 г. – 2016 г., са сключени договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както следва: Договор №030816/29.02.2012 г.; Договор №030816/29.02.2012 г. и Допълнително споразумение от 20.03.2013 г.; Договор №030816/25.02.2014 г.; Договор №030816/25.02.2015 г. и Договор №030816/25.02.2015 г. с Допълнително споразумение от 25.05.2016 г.

В изпълнение на задълженията по договорите, въззиваемото дружество е провело лечения подробно описани в приложение №1-2012 г., приложение №2-2013 г., приложение №3-2014 г., приложение №4-2015 г. и приложение №5-2016 г.

Между страните няма спор, а и от доказателствата се установява, че всички извършени дейности са по клинични пътеки, фактурирани са стойностите, уговорени между страните и са надлежно отчетени пред НЗОК, като за всички проведени лечения, предмет на предявените искове, са извършени проверки от РЗОК – Варна, в хода на които не са установени нарушения по предоставяне на медицинските услуги.

Единственото основание поради което въззивникът е отказал да заплати предоставените медицински услуги е, че са извършение при условията на т.нар. „повторна хоспитализация” в период по-малък от 30 дни от дехоспитализацията им по същата клинична пътека.

Съобразно разпоредбата на чл.59, ал.1 от ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с утвърдена от Министерския съвет методика. Съгласно чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от Националната здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.                                                                       В сключените между страните договори, в съответствие с  нормативната уредба, действала за процесните периоди, а именно: за 2012г. – ПМС №366/27.12.2011г. за приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Приложение 2Б - МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – чл.14, ал.1; за 2013г. –ПМС №353/27.12.2012г. за приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Приложение 2Б - МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – чл.15, ал.1; за 2014г. - ПМС №94/24.04.2014г. за приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Приложение 2Б - МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – чл.15, ал.1; за 2015г. - ПМС №57/16.03.2015г. за приемане на методика за остойностяванеи заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Приложение 2Б - МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – чл.15, ал.1 и за 2016г. - Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6, от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК - чл.215, ал.1 е предвидено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациент се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека, в същото или друго лечебно заведение, се заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго.                                                                                                                                   Смисълът от провеждане на проверка при нова хоспитализация в рамките на 30 дни е да се предотврати възможността да се заплаща отчетена от лечебното заведение болнична помощ в случаите, когато тя е била ненужна или неефективна - когато в рамките на тридесет дни пациентът е бил хоспитализиран повторно по същата КП, тъй като първото лечение не е било ефективно или второто лечение не се е налагало поради успешни резултати от първата хоспитализация. Именно затова текстът предвижда НЗОК да заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка – проверка за причините за повторна хоспитализация по същата клинична пътека, извършена в кратък срок след изписване на пациента.                                                                Доколкото от доказателствата по делото се установява, че при всички извършени проверки, не да констатирани допуснати пропуски при лечението на пациентите, което означава, че повторната хоспитализазия е била наложителна, то не е било налице основания НЗОК да откаже изплащане на дължимите суми по клиничните  пътеки, поради което предявените искове с правно основание чл.79 от ЗЗД са основателни и като такива следва да бъдат уважени.                                                                                                          Неоснователни са наведените в жалбата доводи относно невъзможността сумите да се претендират по исков път, тъй като съобщенията за отказ за изплащане на суми по сключените договори за осъществена болнична медицинска помощ по КП, представлявали индивидуални административни актове, които поради липса на обжалване са влизли в сила.  Съдът намира, че представените съобщения, с които изпълнителя е бил уведомен, че следва да коригира финансови отчетни документи за съответните месеци, не притежават характеристиките на индивидуален административен акт, тъй като не съдържат властническо волеизявление, с което едностранно, пряко и непосредственно да се засягат правата и законните интереси на насрещната страна, нито се пораждат задължения за него.                          Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, които се  гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване на  качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип, постигайки целените резултати, доколкото това е възможно, с оглед спецификите на част от заболяванията, но винаги в съответствие с критериите за добра клинична практика.                                                                                        Следва да се има предвид, че както в сключените договори, така и в приложимите в отношенията между страните Национални рамкови договори, са предвидени редица санкционни клаузи, поради което при констатиране на отделни от нарушения от страна на изпълнителя на болнична помощ, свързани с документооборота или начина на провежданото лечение, възложителят с оглед тежестта на нарушение по изпълнение на вида и обема по пакети болнична помощ, следва да обоснове и съответния размер на финансова неустойка, а не да отрича по принцип правилно извършеното лечение от страна на изпълнителя.                                                                                                                                    С оглед установения размер на незаплатените дейности, които са присъдени от първоинстанционния съд, съдът намира, че обжалваното решение като правилно и законосъобразно следва да се потвърди, като въззивният съд на осн. чл.272 от ГПК, препраща и към част от мотивите на първоинстанционния съд.                                                                                                      С оглед изхода на спора и предвид своевременно направеното искане, на въззиваемия МБАЛ ”СВЕТА АННА-ВАРНА” АД, ЕИК 000090019, със седалище гр.Варна се следват разноски за процесуално представителство, съобразно представения списък по чл.80 от ГПК, в размер на 6800 лева, които следва да бъдат заплатени от въззивника.

 

Мотивиран от гореизложеното и на осн. чл.272 от ГПК, съдът

 

                                                   Р Е Ш И :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение №93/12.02.2018 г., постановено по т.д. №856/2017 год. по описа на ОС – Варна, в частта с която НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК 121858220, със седалище гр.София е осъдена да заплати на МБАЛ ”СВЕТА АННА-ВАРНА” АД, ЕИК 000090019, със седалище гр.Варна, суми за проведено лечение по клинични пътеки, както следва: 1/ по Договор №030816/29.02.2012г. в размер на 22 373 лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 10 895,97 лв.; 2/ по Договор №030816/29.02.2012г. във връзка с Допълнително споразумение от 2013г. в размер на 70 905 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер от 27 153,83 лв.; 3/ по Договор №030816/25.02.2014г. в размер на 45 939 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 13 858,84 лв.; 4/ по Договор №030816/25.02.2015г. в размер на 44310 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 8 680,70 лв.; 5/ по Договор №030816/25.02.2015г. във връзка с Допълнително споразумение от 25.05.2016г. в размер на 17 557 лв., ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 1 729,90 лв.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), със седалище гр.София, ЕИК 121858220 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ ”СВЕТА АННА-ВАРНА” АД, ЕИК 000090019, със седалище гр.Варна, сумата от 6800 (шест хиляди и осемстотин) лева, представляваща разноски за заплащане на адвокатско възнаграждение, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от съобщението до страните пред ВКС на РБългария при условията на чл.280, ал.1 ГПК.

 

        

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                                  ЧЛЕНОВЕ: