Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е  №91

 

Гр.Варна, 16.04.2019г.

 

В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на деветнадесети март през две хиляди и деветнадесета година в състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ

                                                                      ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА

МАРИЯ ХРИСТОВА

         

При участието на секретаря Десислава Чипева

Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело № 81 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е въззивно, образувано по жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 986 от 13.12.2018г. по търг.дело № 205/18г. по описа на Окръжен съд – Варна, с което НЗОК е осъдена да заплати на „АМЦСМП – Очна клиника „Света Петка“ АД със седалище гр.Варна сумата от 27 000лв., дължими неплатени от ответника суми за 75 броя прегледи  на пациенти, конкретизирани в справки с уточняваща молба, по клинична пътека 131 – оперативно отстраняване на катаракта, представляващи стойност на оказана на здравноосигурени пациенти  в периода от 01.03.2015г. до 31.12.2015г. болнична помощ и вложени медицински изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични процедури, по сключен договор за болнична медицинска помощ рег.№ 030784 от 24.02.2015г. на основание чл.79 ал.1 от ЗЗД във връзка с чл.59 ал.1 от ЗЗО, явяваща се надлимитна дейност, ведно със законните лихви от датата на съдебното решение до изплащане на цялото задължение, ведно със сторените по делото разноски в размер на 2 680лв.

В жалбата се твърди че обжалваното решение е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано.

Оспорва извода на съда, че претендираните за заплащане суми са отчетени по надлежния ред, като за надлежен ред съдът приема само факта, че ежедневно е отчитана по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност на ищеца. Оспорва извода на съда, че реалното извършване на дейността е достатъчно самостоятелно условие за заплащане и обстоятелството дали сумите са фактурирани или не няма значение. Излага че от заключението на съдебно-счетоводната експертиза е установено, че в счетоводството на ищеца няма издадени фактури за извършените дейности, за които се претендира заплащане. Формално претендираната сума не е фактурирана, болницата не е съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и не е отчетена в РЗОК, с което не са спазени изискванията на чл.28 ал.1 от договора и чл.19 ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/15г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и ред.

Сочи че съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор № 030784 от 24.02.2015г., възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителя след представяне на изрично посочени първични медицински и финансово-отчетни документи, които следва да бъдат представяни ежемесечно в РЗОК по утвърден график. Твърди че в случая няма писмен отказ на РЗОК да приеме представени от ищеца финансово – отчетни документи за извършена надлимитна дейност по КП, която касае исковия период. Твърди че липсват доказателства по делото да са съставяни финансови документи, да са представяни в РЗОК и да е било отказано тяхното приемане. Излага че ищецът е отчел надлимитната си дейност само по електронен път съобразно чл.32 ал.1 от договора. Твърди че след като заплащането на съответната медицинска дейност е обвързано от отчитането на документите по чл.28 ал.1 т.1-3 , а те съгласно чл.30 ал.2 не се приемат, ако стойността на извършените дейности надвишава лимитните стойности по приложение се поставя въпроса как на практика става отчитането на надлимитната медицинска дейност.

Излага че възможността за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл.12 от Постановление № 57 от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и чл.8 от „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.“ Сочи че когато е отчетена дейност над предварително уговорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, болничното заведение може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойностите на разходите за дейности в БМП за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие. Промените към индивидуалния договор  се договарят между болничното заведение и директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния месец. Сочи че в чл.41 от договора е предвидена корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения към договора. Сочи че тази корекция касае само отчетени дейности с финансово – отчетни документи, както и че коригиране на стойностите може да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срокът за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Излага, че ищецът не твърди да е спазена процедурата посочена в договора по отношение на дейностите, за които претендира заплащане. Твърди че след като за процесния период ищецът е извършил надлимитна дейност по КП, която не е отчел в срока и по реда на чл.28 и чл.41 ал.1 от договора, искът му е неоснователен.

На второ място оспорва извода на съда, че поради обявяване на нищожност на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не е налице основание за прилагане на съответните лимити при заплащане на оказаната медицинска дейност от изпълнителя. Оспорва извода на съда че Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на чл.4 и за използване на средствата от резерва, приети с решение НС на НЗОК от 27.01.2015г. са неприложими, предвид постановеното решение на административен съд, с което решението за утвърждаването им е обявено за нищожно. Твърди че с решението на административния съд т.1 от цитираното решение на НС на НЗОК, с което са приети Правилата не е прогласена за нищожна, а напротив съдът е коментирал че са законосъобразни, тъй като е в правомощието на НС на НЗОК да приема такива правила.

Твърди че с обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения между страните договор. Сочи че същите са определени по реда на Правилата, които съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени.

Излага че липсват доказателства за формирания от съда извод, че определените индивидуални лимити на ищеца по договора са определени на принципа на решението на НС на НЗОК и че представляват 95 % от средствата, получени през 2014г.

Сочи че твърдението за нищожност на решението на НС на НЗОК е неотносимо към спора тъй като касае изчислението на индивидуалните стойности по приложение № 2 от процесния договор, а ищецът изобщо не е оспорвал това обстоятелство.

Оспорва извода на съда, че в тежест на ответника е да установи основанието за прилагане на съответните лимити при заплащане на извършената медицинска дейност от изпълнителя. Твърди че съдът не е съобразил разпоредбата на чл.154 ал.1 от ГПК.

На трето място оспорва извода на съда, че след като в предмета на договора не е поставено ограничение в приема на ЗОП съобразно лимита на договорените средства и не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените в договора дейности, то в задължение на НЗОК е безусловно да заплати всички извършени по договора дейности. Твърди че този извод е в противоречие с материалния закон.

Твърди че правно значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична помощ е бюджетът на лечебното заведение, така както е определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2015г. Твърди че в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно определени обеми. Сочи че това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а напротив – осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година.

Твърди че установените правила в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение № 2 обеми, не са неприложими, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяваните на страните именно с такива правни норми.

Сочи че по силата на чл.45 от ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но чл.51 от ЗЗО уточнява че медицинската помощ извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното и заплащане. Твърди че в тази светлина следва да се тълкуват и ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния договор и същите не водят до ограничаване правата на здравноосигурените лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на надлимитна дейност да остава за сметка на лечебните заведения. Сочи че съгласно договора възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи не е изключена, а напротив изрично е предвиден ред и условия за заплащането и. 

 Сочи че никога не е оспорвано правото на пациенти на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК е необходимо да се съобразяват сключените с нея договори. Твърди че НЗОК е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015г., стриктно е спазвала Правилата и договора между страните и отказът от заплащане на отчетената дейност над определената месечна стойност е законосъобразен. Заплащането на подобна сума би довело до нарушаване на законови разпоредби. Твърди че нормативната уредба налага извод, че закупуването на болнична медицинска помощ от НЗОК чрез РЗОК не е неограничено, а в рамките на определен по нормативен път бюджет на касата. Твърди че нормативната уредба въвежда  изискването бюджетите на болниците да са задължителни и НЗОК да заплаща тяхната стойност.

Моли съда  да отмени обжалваното решение и да постанови друго, с което предявения срещу касата иск да бъде отхвърлен изцяло. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли съда да я уважи, като отмени обжалваното решение.

Насрещната страна по жалбата „АМЦСМП – Очна Клиника Света Петка“ АД, в срока по чл.263 ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от НЗОК въззивна жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, моли съда да потвърди обжалваното решение.

Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявен е осъдителен иск с правно основание чл.79 от ЗЗД от „Амбулатория – Медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника „Света Петка“ АД срещу НЗОК за сумата общо 27 000лв., претендирана като стойността на оказана, но незаплатена болнична медицинска помощ на здравноосигурени пациенти по клинична пътека 131 съответно в размер на сумата 5 760лв. за месец март 2015г., 1 080лв. за месец юни 2015г., 9 720лв. за м.октомври 2015г., 6 840лв. за м.ноември 2015г. и 3 600лв. за м.декември 2015г.  

Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно:

Между НЗОК и „АМЦСМП – Очна Клиника Света Петка“ АД“ е сключен договор № 030784 от 24.02.2015г. на основание чл.59 от ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 03.04.2015г. и 11 броя анекси, приети като доказателства по делото. По силата на договора изпълнителят е поел задължение да оказва на здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинична пътека 131 – Оперативно отстраняване на катаракта. Възложителят е поел да заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.94.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, а след 20.03.2015г. /или за целия исков период/ съгласно Постановление № 57 от 16.03.2015г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. Изрично е уговорено в чл.40 от договора че възложителят определя стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред.1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., приети от НС на НЗОК. На основание чл.20 ал.6 от договора възложителят е поел задължение да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойности не дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“.

Не е спорно между страните по делото че за исковия период – месеците март, юни, октомври, ноември и декември 2015г. изпълнителят е осъществявал договорената болнична медицинска помощ по клинична пътека „Оперативно отстраняване на катаракта“ и е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица, като е надвишил уговорените в приложение № 2 стойности с размера на исковата сума. Не се спори че извършената и отчетена дейност в рамките на договорените стойности е фактурирана от лечебното заведение и е изплатена от въззивника, а стойността на осъществените дейности над уговорения лимит за същия период не е фактурирана от лечебното заведение и не е изплатена от въззивника. Не е спорно че исковата сума е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинична пътека 131 за процесния период през 2015г.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи характер на административен договор.

В чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО е въведено правилото, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за съответната година. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителните средства и обусловеното с това договаряне и плащане на изпълнителите е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго регламентирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности.

Законодателно въведения регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерило отражения и в процесния договор между страните по делото. Същият има за предмет престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане, но само в рамките на договорно определените стойности. Въззивният съд намира, че договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор.

С оглед на така изложеното, съставът на въззивния съд намира, че определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и плащане. В подкрепа на това е и приетата нова изрична норма на чл.55 ал.2 от ЗЗО, /в сила от 01.01.2019г. и не приложима към процесния период/, съобразно която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в договорите по чл.59 ал.1 от ЗЗО обеми и стойности.

Единственото твърдение в исковата молба за дължимост на надлимитните стойности е позоваване на решение № 5750 от 29.08.2016г. по адм.дело № 7527/15г. по описа на АС – София – град. С това решение са обявени за нищожни две решения по т.2 и т.3 на НС на НЗОК  № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. поради липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014г. Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП е определена на законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за обявяване на нищожни приетите по т.1 от същото решение на НС на НЗОК „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“.

Съставът на въззивния съд намира, че условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени съобразно действащите към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни. Въззивният съд намира, че обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определени по реда на Правилата. Обявените за нищожни решения на НС на НЗОК не са основание за определяне на месечните стойности в индивидуалните договори.

Други твърдения за нарушение на условията и реда за изменение на стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, регламентирани в Правилата или за нарушения на договора във връзка с изплащане на извършената дейност няма въведени от ищеца – изпълнител на болнична медицинска помощ. Няма въведени и твърдения, че осъществената надлимитна дейност е за осъществена спешна диагностика и лечение.

С оглед на така изложеното въззивния съд намира предявения иск за заплащане на извършена дейност на стойност, надвишаваща месечните стойности по приложение № 2 към договора между страните от 24.02.2015г. за неоснователен и следва да бъде отхвърлен. Поради несъвпадане на крайния извод, обжалваното решение следва да бъде отменено.

На основание чл.78 ал.3 и ал.8 от ГПК и направеното искане и съобразно изхода на спора в полза на въззивника следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на сумата 540лв., представляваща държавна такса разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции в размер на 900лв., съобразно размерите в чл.25 ал.2 от НЗПП.

Водим от горното, съдът

 

Р    Е    Ш    И :

 

ОТМЕНЯ решение № 986 от 13.12.2018г. по търг.дело № 205/18г. по описа на Окръжен съд – Варна и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ осъдителния иск на „Амбулатория – Медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника „Света Петка“ АД със седалище гр.Варна срещу Национална Здравноосигурителна Каса гр.София за сумата общо 27 000лв., претендирана като стойността на извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ на здравноосигурени пациенти по клинична пътека 131 – Оперативно отстраняване на катаракта, съответно в размер на сумата 5 760лв. за месец март 2015г., 1 080лв. за месец юни 2015г., 9 720лв. за м.октомври 2015г., 6 840лв. за м.ноември 2015г. и 3 600лв. за м.декември 2015г. по сключен договор  030784 от 24.02.2015г. на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 03.04.2015г. и анекси към него.

ОСЪЖДА Амбулатория – Медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника „Света Петка“ АД със седалище гр.Варна, адрес на управление гр.Варна, ул.“Нефот Бозвели“ № 13, ет.6, ап.26 да заплати на Национална Здравноосигурителна каса със седалище гр.София, сумата 540лв. /петстотин и четиридесет лева/, представляваща направени разноски във въззивно производство на основание чл.78 ал.3 от ГПК и сумата 900лв. /деветстотин лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции на основание чл.78 ал.8 от ГПК.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280 ал.1 и ал.2 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                         ЧЛЕНОВЕ: